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关于医患关系论文范文例文,与双中心治理:化解我国医患紧张关系的新路径相关毕业论文开题报告
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21;形象便被慢慢侵蚀了.此外,在传统的公立医院单中心治理机制下,医生阶层对公立医院的领导层也无法形成有效的制约机制.与传统的公立医院单中心治理机制相比,本文提出的双中心治理机制（见图2）则可以克服上述单中心治理机制所带来的种种弊端.双中心治理机制既保留了以医院党委和院长为首的官僚制行政团队治理中心,同时也拓展了医生阶层在公立医院重大事务中的决策权.具体来说,医院的党委、行政团队负责医院的政治领导和日常管理事务,而医生团队则负责医疗事务的重大决策.并且,一旦两大治理中心的意见发生冲突,医生团队的意见应起主导作用.因为来自被誉为世界上最好的医院的梅奥诊所的实践表明,行政管理人员尽管是合作伙伴,但其地位不能与医生相提并论[22]（P181）.而医院董事会的设置可以借鉴美国公立医院的做法,即公立医院的董事会成员通常是由工商界人士、大学教授等社会知名人士组成,并由政府任命,但董事会的成员没有工资.董事会的作用是参与制定医院的战略规划,以及参与审批医院重大人事与薪酬政策等.总之,双中心治理机制强化了广大医生在公立医院中的决策权,从根本上改变了单中心治理机制下医生所处的被动的、去个人化的情景.（2）双中心治理机制的优点
一是激发医生参与医院治理的积极性.国外学者的研究表明,医院存在着管理机构的权威和医生的统治权威,并且医院领导权的变化也经历了董事会领导、医学领导、管理的挑战和多重领导4个阶段,而现在则处于多重领导阶段,也即医院面临的日益严峻的财务压力迫使多重领导让位于医院管理人员领导,但医生仍是医院强有力的第二位掌权人物的阶段.[23]近年来,随着合作治理理念被应用到医院管理中去,医院内双重权威结构所带来的不利影响已明显下降,并且上述两种权威结构的合作已成为医院治理的新趋势.而来自世界最好的医院――美国著名的梅奥诊所的经验证明了医生参与医院治理的重要性.在梅奥诊所,虽然同时存在医生领导团队和行政领导团队,但医生是主导,医生领导团队和行政管理团队相互配合,由此给梅奥决策层带来了敏锐的商业眼光和较高的管理水平.[22]（P79）
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众所周知,中国公立医院的内部治理结构中存在着较为典型的行政等级制,通常公立医院的院长是最高长官,其他各个岗位的权力随着职位的不同而逐级向下排列.在这种等级制度下,公立医院的医生处于权力的最末端,即便是知名的医生,在公立医院的现有管理体制下也不得不服从医院行政领导的指挥与调配,医生的医学权威得不到应有的尊重,这也是学界呼吁公立医院“去行政化”的原因之一.然而,中国特殊的国情决定了上述“去行政化”的主张在政治上缺乏可行性,而理性的做法是在充分尊重医生各项权益的基础上,让其真正参与到公立医院的治理过程中去.而双中心治理机制可满足上述要求,并且可以激发医生参与医院治理的积极性,从而有效防范路西法效应所引起的“好人”变成“恶人”问题的发生.
二是顺应“医生/管理者”协同治理医院的新趋势.近年来,新公共管理运动的兴起迫使政府对公立医院的管理从“统治”转向“合作”,并追求“参与和透明”的治理.“医院有更多的平行机构,它更像一把‘梳子’,而其他企业更像一棵‘树’”[23]的特点,也决定了医生参与公立医院治理的必要性.事实上,许多国家在医院治理结构中已融入合作治理的理念并付诸实践.例如,在英国的公立医院治理机制设计中,引入包括医生在内的社会公众的参与[24]；而来自美国著名的梅奥诊所的实践证实了医生参与医院治理的可行性.在梅奥诊所,尽管同时存在医生领导团队和行政领导团队,但医生是主导,这有助于形成梅奥诊所“使命高于利润”的文化,并且通过委员会开展参与性治理[22]（P83）,从而创造了独特的“医生/管理者”合作模式.对那些在梅奥诊所工作的医生们而言,医生领导创造了一种对等的关系.而本文提出的双中心治理机制与“医生/管理者”合作模式所倡导的让医生参与治理的理念是一致的,因此顺应了“医生/管理者”协同治理医院的新趋势.
3.实行双中心治理机制需要解决的几个问题
通过以上分析可以看出,实行双中心治理机制可以很好地缓解公立医院的路西法效应问题.一方面,广大医生出于维护长期潜在收入最大化的需要,会对自身的道德风险有所节制,而医生在提供医疗服务时的自我约束越强,需要外界的干预就越小.另一方面,在双中心治理机制下,医生们的被尊重感也会增强,从而强化了他们对医院及其自身职业声誉的珍视.而在声誉机制的作用下,必然激发广大医生主动维护其自身职业形象的积极性.当然,囿于特殊的国情,中国的公立医院在实施双中心治理方面还必须具备一定的前提条件,归纳起来,需要先解决以下3个问题.
一是政府应在公立医院治理问题上适度放权.尽管中国政府在经济领域已进行了一些监管体制改革,但在公共部门治理方面的改革明显滞后,并引起一些国际机构的关注.如世界银行在2013年《营商环境报告》中将中国排在第91位,其中官僚机构的得分尤其低.[25]这在一定程度上凸显了中国政府在公共部门监管方面适度“放权”的紧迫性.而双中心治理机制则符合“放权”的理念,因为双中心治理机制打破了公立医院行政管理层对医院重大决策的垄断权,让医生这个重要的主体参与进来.事实上,我国一些公共机构已在这方面进行了探索.例如,近年来已有多所大学进行了“教授治校”的试验,并取得了较好的效果.[26]上述做法符合中央决策层提出的“改革不仅要取消和下放权力,还要创新和改善政府管理,放和管两者齐头并进”[27]的改革理念.而推行双中心治理机制则可以削弱传统的公立医院治理机制下医生的被动、服从的情景力量,从而减少路西法效应发生的几率.
二是应适度提高医生的工资水平.美国哈佛大学教授雅诺什科尔奈通过研究发现,1990年代中期东欧国家医生的工资收入仅是所在国家平均工资水平的1.3～2倍,医生们极低的合法收入与普遍存在的“红包”问题是正相关的.[28]据统计,美国外科医生、妇产科医生和家庭医生的平均收入水平分别是社会平均工资水平的403、392和324倍；而中国外科医生、妇产科医生和家庭医生的平均收入水平分别是社会平均工资水平的269、297和1倍.[14]（P91）显然,中国公立医院医生的工资水平过低是一个不争的事实.为了应付日益上涨的各种生活开支的需要,再加上来自公立医院领导层的业绩考核压力,必然强化一些医生触犯道德风险的动机.因此,为了顺利实施双中心治理机制,应适度提高公立医院医生的工资水平,因为大量的实践证明,医生的积极性若不高,医改很难落实.当然,考虑到公立医院从业人员数量众多,可以采用“抓小放大”等方式压缩公立医院的数量[2
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