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随着各地发展社区卫生服务作为医改突破口,如何对待二、三级公立医院也成为下一步医改急需解决的问题.江苏宿迁、无锡、南京三地进行的医疗改革,实际上也是公立医院改革的探索.目前公立医院改革讨论的最核心的问题,就是医院产权改制问题和医院管理体制改革问题.
东南大学产业经济研究中心周勤教授领衔的课题小组
关于医院方面论文范文集
周勤指出,在各种约束条件下,经过各个利益相关者的博弈所作出的只能是非“最优”却合理的选择,但也正是这些外部约束条件,导致这些改革模式无法从根本上解决现有医疗卫生体制中“以药养医”和追求个人或小集体的利益最大化高于一切等固有弊端.
公立医院改革到底何去何从?
2007年2月4日上午,温家宝总理在吉林省人民医院考察时指出,医院改革的方向是：一要发挥医院公共资源的作用；二要调动医护人员的积极性和创造精神；三要改善医院管理,提高医疗服务水平；四要提高医药使用效率,降低群众看病成本；五要加强药品监管,确保安全.
温总理已经指明了医院体制改革的方向,但如何达到这个改革目标呢?
“管办分离”解决政府管理缺位问题
作为医疗体制改革的重要环节,医院管理制度改革一直备受关注.其中一个主要的问题,是解决传统体制下自己监督自己的弊端.卫生部要承担医院的全行业监管,就不应同时承担主办公立医院的责任.这就是一直在说的管办分离.如果卫生部既办公立医院,又管公立医院,那很可能就成了公立医院的保护伞.所以,管办分离是大势所趋,人心所向.此届两会,卫生部长高强也表示,大医院改革,关键是体制机制要改,要实行政事分开,管办分离.
目前,上海市和无锡市都有试点,成立医院管理中心,上海市的医院管理中心由上海市国资委管理,无锡市则直接由市政府领导.实施管办分离,解决了医疗卫生主管部门既当裁判员又当运动员的问题,落实了医院自主办院的权利,使医院的主体地位、责任意识得到加强,管理水平有所提升.
预付制是控制医疗费用良策
我国内地城镇职工医疗保健制度按项目付费是目前的主要支付形式,且大部分医院实行两级核算制,使科室奖金与收费直接挂钩,加上医患之间信息天然地不对称,导致医生诱导需求现象大量出现.
此届两会上,九三学社中央提出,现行政策对过度医疗服务几乎没有约束,是“看病贵”的主要原因之一.因此,应该对公立医院进行“收入总量控制”.这样,医院不能再从增加收入中获得更多的利益,就会考虑通过控制成本来获利.
哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋也提出,公立医疗服务机构的运行机制必须从费用扩张型转变到费用控制型.目前我国公立医院以费用扩张为管理目标,大大淡化了公益性,如果转换为以费用控制为管理目标,必然强化公益性.而要实现这种转变,就应该将医疗服务收费从后付制改变为预付制.
医疗体制改革方面的专家、中国残联康复中心吴春容教授表示,实施预付费制度后,医疗付费越少,医院获利越多,医生表现越优秀,滥开药、滥检查、乱收费的现象自然而止,不但会使医院控制成本,并且能推动医疗机构加强向签约居民做健康教育和保健预防工作.他说：也许我们应该借鉴一些台湾省医疗发展的经验教训.
台湾省在实行全民健保之后,没有改变按项目付费以及医务人员收入与医疗收费直接挂钩的分配制度,造成医疗费用上涨很快,健保基金频频告急.因此,从2000年起,台湾健保支付制度进行了改革,采用“总额预付制”：全民健保管理机构根据人口、疾病、价格以及技术变化情况,控制每年健保支出的增加幅度,并与各个医师公会(行业自律组织)进行谈判,决定健保基金对于西医住院服务、西医基层服务(门诊服务)、牙医服务和中医服务的支付总额,各个医院则根据自身实力在市场上竞争患者,最后根据提供点数获得支付.这种方法既控制了健保支出总量,又通过市场竞争机制促使医院和医生改善服务,提高质量.
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医院改制需破除垄断
北京大学中国经济研究中心副主任李玲教授认为,医疗卫生体制改革政策可选择思路包括开放高端医疗服务的提供,充分满足城市高收入人群的医疗服务需求；用高端医疗服务的收入补贴对低收入人群的救助,解决目前老百姓“看病难、看病贵”的问题.她主张“政府主办医疗机构”和“引入市场机制”两者结合起来,同时结合市场和政府干预两者的优点,建立既有政府干预的公平性和成本可控性,又具有市场的高效性和灵敏性的制度.
不过,我国公立医院占医院总数的96%,社会办医仅占4%,公立医院的医疗资源占全国医疗资源的90%以上.虽然国家鼓励社会办医,但实际情况并不理想,垄断的医疗市场必然带来竞争的不公平、不充分.在这种情况下,引入的所谓“市场机制”不可能对“政府办医疗机构”有任何竞争力.效率低下,医疗成本过高的问题终究无法解决.
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周勤教授在评估江苏三地医改时提出,过多的进入管制,公立医院的垄断地位,不公平的竞争,可能是问题的根由.当然,将公立医院全部卖光并不是一个好的出路,但类似宿迁医院产权制度改革,可作为一种打破公立医疗机构高度垄断局面的有益探索.
中国医学科学院肿瘤医院院长赵平建议推动医院改制,对公立医院实行股份制改造,拓宽融资渠道.他提出只有调整医疗结构,调整城市医院布局,才能合理利用医疗资源,减少资源浪费.同时,应该出台更多政策鼓励民营医疗机构发展,多渠道吸收资金；开放医疗市场,允许外方进入等
目前,政府对公立医院“有保有放”的思想应该是主流.一方面是政府举办代表医疗先进水平的少数医院或医疗中心,保障医疗技术水平和科研水平的领先地位；一方面集中有限的财力保证一些规模不大的医院,或更多地补贴县乡医院和社区卫生服务中心(站),以保证低收入者获得基本医疗服务,建立社会安全网,防止弱势人群因为疾病陷入困境.
而改变公立医院“以药养医”的状况等深层体制问题,还需要在下一步医改方案中加以解决.只有当政府管理这只看得见的手与市场这只看不见的手结合在一起,双管齐下,扭转公立医院的垄断地位,打破其进行医药合谋的可能,改变公立医院现在的角色错位,并完善社会医疗保障以及医疗救助、社会援助等体系,公立医院才有可能真正归位.
（本文编辑 董湘辉）
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