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;他神经系统特征,腰穿CSF白细胞常在(100~500)×106/L,上述表现与本患者不符.
蛛网膜下腔出血:起病急,头痛呈刀劈样,体检有明显脑膜刺激症状,腰穿脑脊液检查呈均匀血性,以此可与本患者相鉴别.
3.治疗原则:
⑴降低颅内压:20%甘露醇静脉滴注.
⑵激素:地塞米松10mg/日静滴,二周后改口服强的松,并逐渐减量,或甲基强的
送龙240mg/日,冲击治疗,3~5天后停药.
⑶抗病毒:阿昔洛韦口服,病毒唑静滴.
⑷抗菌素:如有继发感染皆可适当加用抗生菌素.
周翠娟
病例八
病史摘 要
患者女,29岁.入院前4天开始发热,鼻塞,流涕,咽痛,白细胞8.0×109/L,中性80%,当地医院拟诊"上呼吸道感染",给予青钠640万u治疗,入院前一天晚11时许,突然双下肢乏力,不能行走,排尿困难,急诊转来我院.
体格检查:T390C,P110次/分,R24次/分,BP16/11Kpa.颅神经(-),双上肢肌力正常,双下肢肌力减退,左侧I0,右侧II0,腱反射迟钝,针刺觉存在,病理征(-),三小时以后,左侧T10以下,右侧T12以下针刺觉减退,并出现尿储留.
辅助检查:白细胞7.8×109/L,中性72%,血钾4.2mmol/l,腰穿:脑脊液细胞总数295×106/L,,白细胞20×106/L,蛋白1.2g/l,糖,氯化物正常.
分析思考:
请作出诊断并提出诊断依据.
病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别,如何鉴别.
治疗措施.
参考答案
诊断:急性脊髓炎.诊断依据:
多发生在青壮年,起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史.
急性起病,多于数小时或1~3天内病情达到高峰.
临床表现为急性横贯性脊髓损害的急性期表现,如双下肢肌张力低,腱反射消失,下肢乏力,病理征可引不出,出现感觉障碍平面,尿储留等.
腰椎穿刺:白细胞数正常或稍增多,蛋白含量可轻度增高,糖和氯化物正常.
本病须与以下疾病鉴别:
格林-巴利综合征:也可表现为肢体的弛缓性瘫痪,起病前也多有上呼吸道感染病史,但格林-巴利综合征多为四肢受累,无感觉障碍平面,多为手套袜子型感觉障碍,可伴有颅神经受累(常为第VII,其次为Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ,XII对颅神经),无尿储留或极少见,脑脊液检查呈蛋白细胞分离现象.
周期性低钾麻痹:常有反复发作史,病前多无感染史,可有暴饮暴食史,可表现为四肢瘫痪,近端重于远端,无呼吸肌麻痹,无感觉障碍及颅神经受累,无尿储留,脑脊液正常,血钾降低,补钾治疗有效.
急性脊髓前角灰质炎:发病前多有感染史,可有高热,肢体瘫痪多为单侧,不对称,无感觉障碍,较少累及后组颅神经运动核,脑脊液细胞数增高,蛋白轻度增高.
脊髓压迫症:急性脊髓压迫症通常由外伤引起,立即发生,表现为截瘫或四肢瘫,慢性脊髓压迫症可由脊髓肿瘤,椎间盘突出等引起,病灶从一侧开始,可出现受压节段的神经根痛,下肢不对称的轻瘫,感觉障碍,以后逐渐演变到脊髓的横贯性损伤,腰椎穿刺压颈试验不通畅,脑脊液蛋白细胞分离.
治疗原则:目前无特殊治疗主要是对症治疗和支持疗法.
激素治疗:甲基强的松龙0.5~1克/日,静脉滴注,随病情好转逐渐减量.
预防感染,尤其是尿路感染,对尿储留者应留置导尿管,可进行膀胱冲洗.
加强护理,预防并发症.为预防肺部感染及褥疮,应定时翻身拍背,每两小时一次,使用气垫床,如有褥疮应积极治疗,经常活动瘫痪肢体,以防肢体挛缩.
陆勤
病例九
病史摘 要
患者男,38岁.发作性四肢抽搐23年,走路不稳伴呕吐5天入院.患者于15岁开始,出现反复发作性意识不清,四肢抽搐,口吐白沫,尿失禁,每次发作持续15-20秒,抽搐后昏睡1-2小时.每月发作2-3次,劳累或情绪紧张后次数增多.长期服用苯妥英纳治疗.入院前一周,因母亲病故,情绪不稳定而发作频繁,自行加药,苯妥英钠每日3次,每次2片.四天后出现头晕,走路不稳,呕吐等症状.
体格检查:T:36.8oCP:88次/分BP:120/90mmHgR:18次/分.神清,言语含糊,双眼向两侧注视时出现水平眼球震颤,伸舌居中.四肢肌力5o,腱反射++,步态不稳,行走困难,病理反射未引出.
辅助检查:脑电图:痫性放电.WBC:9.0×109/LN:70%L:30%.尿常规:(-).
分析思考:1.作出诊断并提出诊断依据.
2.应与哪些疾病相鉴别如何鉴别
3.治疗措施
参考答案
诊断:(1)癫痫,全面性强直性一阵挛发作(大发作).
(2)抗癫痫药物——苯妥英钠过量中毒.
诊断依据:
患者23年来反复发作性四肢抽搐,发作时意识不清,口吐白沫,伴尿失禁等,抽搐持续15-20秒,抽搐后昏睡1-2小时.脑电图:痫性放电.癫痫诊断成立.
患者长期抗癫痫药治疗,因母亲病故,情绪激动,发作次数增多,自行加大抗癫痫药物的剂量,四天后出现头晕,言语含糊,走路不稳,眼球震颤等共济失调症状,考虑为苯妥英钠过量所致.
鉴别诊断:
失神发作:儿童时期起病,有短暂的意识丧失,持续数秒或数分钟,突然谈话中断,双眼凝视,无肢体抽搐,发作后意识立即清醒,发作经过无记忆.
部分运动性发作(局限性运动性发作):通常是从一侧口角,手指,趾关节开始,局部肌肉抽搐,为大脑皮层局部神经细胞受病理性刺激所引起的.常按大脑皮层区的分布形式扩散而达整个一侧肢体或对侧肢体.发作后可能有短暂肢体乏力或瘫痪,称Todd's麻痹.
复杂部分发作(精神运动性发作):以精神症状为突出表现,病人突然出现精神异常,进行一些无意识的动作:如伸舌,吞咽,抚摩衣服,骑车或突然无目的外出,唱歌等动作.每次发作可持续几分钟或数小时,神志恢复后毫无记忆,大多为大脑颞叶病变引起.
3.治疗措施:
控制癫痫发作:根据癫痫发作类型,选用适当的抗癫痫药物,如卡马西平,丙戊酸纳,苯妥英纳,苯巴比妥等.
寻找癫痫发作的病因:进行必要的各种检查,如脑电图,头颅CT或头颅MRI,如发现有血管畸形,肿瘤等,给予相应的治疗.
长期服用抗癫痫药物,要定期测定药物血浓度,肝功,WBC等,以防药物的毒性作用.
沈仙娣
病例十
病史摘 要
患者男,34岁.进行性四肢乏力三周,加重四天入院.
患者于入院前三周出现鼻塞,流涕及发热症状,体温波动于380C左右,口服退热片后体温于5天后恢复正常,但患者一直觉四肢乏力,尚未影响生活,工作,入院前四天患者症状加重,上楼梯,解衣扣都有困难,并出现右上肢麻木感,胸闷,声音嘶哑,吞咽困难,进食呛咳,遂来本院诊治.
体格检查:神清,呼吸平稳,声音嘶哑,双眼闭合差,眼球活动好,右侧额纹消失,右侧鼻唇沟浅,伸舌居中,四肢肌力IV0,肌张力降低,腱反射迟钝,四肢呈手套袜子样感觉减退,双下肢病理征(-),眼底(-).
辅助检查:1.EEG:正常.
2.EKG:窦性心律不齐.
3.血Rt:WBC11.2×109/L,N85%.
4.血清钾,钠,氯正常.
4.腰穿(入院后三天):CSF压力100mmH2o,蛋白1.9g/L,糖3.6mmol/L,氯化物
125mmol/L,潘氏试验(+),细胞总数42×106/L.白细胞计数2×107/L.
分析思考:
请作出诊断并提出诊断依据.
根据临床表现需与何种疾病鉴别,如何鉴别.
请提出主要治疗方案.
参考答案
(1)诊断:格林-巴利综合征.
诊断依据:
发病前数日患者有上呼吸道感染症状.
患者起病呈亚急性对称性四肢乏力,四肢腱反射减低,症状进行性加重,.
四肢远端手套袜子感觉减退.
颅神经症状主要表现为双侧面瘫及迷走,舌咽神经麻痹症状.
起病后两周余,腰穿CSF呈现典型的蛋白—细胞分离现象.
(2)鉴别诊断:
急性脊髓灰质炎:表现为发病的肢体弛缓性瘫痪,但起病时多有发热,肌肉瘫痪呈节段性,可不对称,无感觉障碍及颅神经损害症状,脑脊液蛋白,细胞均增高.
周期性麻痹:表现为肢体对称性弛缓性瘫痪,但过去常有发作史,无感觉障碍及颅神经损害症状,脑脊液正常,发作时常有血钾降低及低钾性心电图改变,补钾后症状较快缓解.
全身型重症肌无力:呈四肢乏力,但起病较慢,有晨轻暮重特点,疲劳试验及新斯的明试验阳性,脑脊液正常.
(3)治疗:主要以皮质类固醇激素为主,保持呼吸道通畅,预防及控制肺部感染,呼吸肌麻痹为本病最危险症状,一旦出现呼吸肌麻痹,及时行气管插管或气管切开,使用人工呼吸机支持呼吸.
严为宏
病例十一
病史摘 要
患者男,33岁.左眼睑闭合不全伴口唇歪斜三小时.
患者于入院前一天有着凉史.入院当天晨起后觉左耳后疼痛,左眼睑闭合不全,同时家属发现其口唇歪斜.当时无头痛,无头晕,无恶心,呕吐,无肢体活动不利,无肢体麻木,无面部疼痛,无复视,无耳鸣,无听力下降,无发热,无意识障碍,遂来急诊.
体格检查:神清,左额纹浅,左侧皱额不能,左眼睑闭合不全,Bell's(+),左睑裂〉右睑裂,右侧皱额闭目正常.眼球活动正常,无眼震.左鼻唇沟浅,左鼓腮露齿差.伸舌居中.面部针刺觉等对,咽反射存在.双侧肌张力等对,四肢肌力V0,病理征(-),针刺觉等对.为进一步治疗,收入本科.
分析思考
1请根据病史作出诊断及诊断依据.
2如何鉴别.
3如何治疗.
参考答案
1诊断:左侧周围性面瘫.(左侧周围性面神经麻痹,特发性面神经麻痹,Bell's麻痹).诊断依据:⑴患者呈急性起病,起病前有着凉史,
⑵病变为单侧性,表现为左眼睑闭合不全,口唇歪斜,同时伴有耳后疼痛.当时无肢体瘫痪,无耳部症状表现.
⑶体检:左侧额纹变浅,左皱额不能,左眼睑闭合不全,Bell's(+),左睑裂〉右睑裂,左鼻唇沟浅,左鼓腮不能.无其他颅神经表现,无锥体束征.
2鉴别诊断:⑴急性感染性多发性神经根神经炎,可有周围性面瘫常为双侧性.其典性的表现有前驱感染史,对称性&
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