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社会保险方面论文范本,与建设规范高效的医疗保险计算机管理信息系统的构思相关论文查重
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摘 要：医疗保险计算机管理信息系统,在金保工程社会保险管理信息系统核心平台要求下,建立标准统一的库表.网络延伸到定点医疗机构、药店、社区,既提高工作效率,又方便参保人员.规范的业务流程,强化的内部控制,高速的计算能力,体现出医疗保险信息系统优越性,也让医疗保险管理再上一个台阶.
关 键 词：医疗保险计算机信息系统；管理；规范；效率；内控
中图分类号：TP311文献标识码：A文章编号：
社会保险方面论文范本
医疗保险计算机管理信息系统是利用计算机、网络等各种硬件设备、软件工具及科学方法,对医疗信息、医保信息、基金等各种信息进行获取、传输、存储、加工、使用、分析与决策的技术之和.应用过程中,可以根据业务需要先个别完善应用,然后进行综合,最终达到综合管理,产生更高层次的管理信息,最终为管理决策服务.
如何提高医疗保险的质量,做到规范化、信息化、专业化,为参保个人记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生,控制不合理的医药费用增长,提高医保基金效率,减少资源浪费,减轻城乡居民的实际医疗费用负担等方面发挥积极作用,是医疗保险计算机信息系统的一个重要课题.近年来计算机信息技术的高速发展,硬件价格大幅下降,小型机以其运算速度快、计算精度高、能逻辑判断、高度自动化及通用性强得到广泛使用,存贮技术的发展及海量存贮能力,网络的无限延伸,数据库技术推广,以及随着计算机的普及,员工及工作人员计算机素质的提高,都为医疗保险的信息化提供了最佳时机.结合十年医疗保险计算机管理信息系统开发管理经验,系统最终要实现：数据要及时准确可靠地收集、快速传递、存储量大存储安全、检索快速查找方便、保密性好、保存时间长,为决策提供依据,实现对医疗保险有效监测、检查、分析评价和控制.现在核心平台三的指导下,就医疗保险计算机信息系统地方化做一些探讨.
流程图如图1.
1库表设计-规范
信息系统的开发,首先要设计库表,他直接关系到系统的应用与开发,也影响到以后的扩展.按在信息系统中的影响,库表可以分为：基本表,临时表,分析表三类,三类中重点在基本表.库表设计除了考虑技术因素之外,要以社保基金管理为主线,结合业务开展,将社会保障的民生政策转化为实用便于操作的应用系统.社会保险管理信息系统核心平台（三版）,标准化规范化了社会保险管理信息系统核心的库表,规范参保人员、参保单位基本信息库,便于在保障系统或更大范围内共享人员基本信息；统一了二定点、三个目录、个人费用明细、个人就医信息,为实现异地结算提供方便,提高统筹层次做了准备.统一的基础信息库,可以数据向上集中,服务向下延伸,也便于对数据进行加工分析,提高数据的利用价值,有利于实现多险种数据共享.同时,充分考虑到医保信息系统是社会保障系统的一个子系统,考虑到“金保工程”和“五险合一”,在共享基本信息的前提下,可以增加不同的社会保障功能,实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、大病救助以及将来的农村合作医疗等的整合.对征缴基数、结算方式、费率等进行参数设计,便于操作,也便于查询调用.但在医疗保险单病种结算、总额预算等多种结算方式,对部分特殊病种药品目录、项目目录及用量方面有所欠缺.总的来讲,系统设计以为参保人记录一生服务一生为目标,以基金流为业务流程,最终实现业务财务紧密衔接,财务接口自动生成凭证.
以个人档案信息为业务起点,个人信息关联到个人缴费、个人帐户、个人结算,以此为基础,展开系统基金流,系统开发.基金征收、入帐是基金收入,个人零星报销、医院（药店）结算是基金支出.个人费用明细是基金支出的原始凭证,也是参保人员的健康数据.这样,规范了业务加强了基金管理,也可以对参保人员构成、对就诊人群、发病病种、药品费用及构成进行分析,为医保决策提供重要依据.
在表设计中,考虑到退休人员社会化管理,城镇职工个人综合指标中,要有所在社区、社会保障卡、开户银行及银行帐号.建立参保人员健康档案表,用于管理参保人员的健康信息和参保人员违规情况等.建立特殊病种人员选择定点医疗机构表,用于参保人员在定点医疗机构就医实时结算.构建特殊病种人员特殊用药表,由病种信息表KA06疾病编码、药品目录信息表KA02药品编码、诊疗项目信息表KA03诊疗项目编码.
图1
为提高参保人员待遇,往往费用分段计算报销,如区分为基本医疗保险和大病医疗救助,对个人负担较重的实行二次补偿,设立门诊特殊病种、门诊慢性病并进行相应的统筹报销,以及正在探索的总额预算、单病种结算等费用结算方式,都要体现在费用结算的库表中,所以对(基本医疗保险结算费用信息表KC24)表进行适当调整,便于系统开发和应用以及费用分析.以基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表(KC03)基本医疗保险结算费用信息表KC24为基数,按财务要求建立财务收支明细表,基金、摘 要、金额的财务模式.
2应用系统-效率
计算机信息管理是对传统业务中那些基于手工方式的规范和科学处理,是一个人机合一的系统,管理人员既是系统的使用者,又是系统的重要组成部分,系统开发必然要重视信息系统的实用性和可操作性.在管理信息系统开发过程中,正确设定工作人员和计算机在系统中的地位和作用,充分发挥人和计算机各自的长处,使系统操作方便性能最优.开发中要融进现代管理思想和方法,将计算机科学与技术、应用数学、管理学、决策论、运筹学等相关学科的思想有机结合.针对业务,按《社会保险服务总则》、《社会保险经办机构内部控制暂行办法》和《社会保险经办机构内部控制暂行办法》要求,以基金流为主线,以数学模型为蓝图,将手工操作交由系统运算,有针对性的开发出适应业务流程的应用系统.
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系统组成三大模块：一是医疗保险中心管理信息系统、二是定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统,三是医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理.
2.1医疗保险中心管理信息系统
1）基本档案管理
基本档案在整个系统中处于基础地位,主要是对参保单位档案和参保个人档案进行记录.本模块要有系统录入和从外部获取数据两种数据获取方式,有效地提高工作效率,对上报的各种数据要进行加工、检查,形成标准、规范、安全、一致的数据源,保证数据的质量.
本模块对数据录入要求高,关健指标对数据质量影响大,要求规范准确.在个人基本信息表AC01中个人编号、公民身份要唯一,个人身份、用工形式、特殊工种标识、基本养老保险视同缴费月数要准确,联系、地址便于社会化管理.单位基本信息表AB01中单位编号、社会保险登记证编码、组织机构代码、单位名称、单位、地址是对参保单位管理的需要,单位类型、经济类型、隶属关系、行业代码、主管部门或总机构缴费是费用分析所用,开户银行代码、缴费开户户名、缴费开户基本帐号、税号、缴费方式是基金征收所需要的信息.基本档案管理的信息是五险共同的信息,信息一定要全面规范,多数字段要采用国家标准的代码.
系统要实现与公安、工商、药监等部门信息共享.参保人员信息有批量变更功能,信息变更同时实现基金征缴变动.对变更的有历史记录,便于历史追溯.对灵活就业人员操作要讲效率,充分利用读卡设备采集个人银行帐号信息,用指纹识别来进行参保人员身份认证.为提高工作效率,方便参保人员,本模块采用柜员制.主要有单位信息及变更,个人信息及变更,数据导出及导入(单位人员信息变更),单位人员调动.
2）医保基金管理
本模块主要针对单位和个人基金征收表,是整个基金收入部分,所有计算交系统后台完成,同时生成个人帐户和待遇(基本医疗保险个人应缴实缴明细信息表KC03,基本医疗保险个人帐户信息表KC04).对人员及单位变更产生的基金征缴变化要进行有效的处理,对基金征缴情况要实时掌握并有预警功能,对单位个人欠缴情况进行实时分析,有效地提高基金的征缴费率.对以灵活就业人员参保的,通过银行代收费,简化业务程序,提高经办效率.本模块产生征收数据,让参保人员待遇享受.主要有单位申报,单位到帐及待遇享受,个人申报,个人银行代收申报,个人申报入帐及待遇,个人票据打印,银行数据接收及待遇享受.
3）审核结算管理
本模块是对定点医疗机构按实上传的参保人员就诊医疗数据进行真实性可行性审核,以确定定点医疗机构及参保人员的医疗费用是否合理,医保基金是否可以支付.主要功能有基金对帐,费用分类功能,基金结算,费用统计.
4）零星结算管理
本模块是参保人员长居外地及转外就医、门诊特殊病种、特殊情况零星报销,是内控点.在参保人员正常享受待遇的前提下,根据参保人员提交的就医材料,生成报销数据.要求按参保人员就诊明细录入费用,按“三目录”自动生成个人自费、个人自付部分,再按“二定点”生成最终结算数据.主要有：费用录入功能,费用审核功能,费用结算功能.
5）医疗管理
本模块所涉及到的都是基础库表,是整个医疗保险费用支出的结算依据.是对“二定点”“三目录”等基本表的管理.主要有定点医疗机构(药店)管理,药品目录管理,特殊病种
社会保险方面论文范本,与建设规范高效的医疗保险计算机管理信息系统的构思相关论文查重参考文献资料：