社会保险方面论文范本,与建设规范高效的医疗保险计算机管理信息系统的构思相关论文查重

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6）IC卡(社会保障卡)管理

本模块是对IC卡管理,以保证参保人员个人待遇享受,是实现“一卡通”的重要工作.IC卡要求防磁、防静电、抗破坏力强,数据存储安全性能高,为每个参保人员制作一张IC卡用于存放参保人员基本信息,在使用时进行身份确认.功能有制卡、挂失、解挂和补办,个人IC卡加密.

7）决策报表系统

本模块所涉及的表都是从基础表中所生成的决策分析数据.主要分析参保人员构成,基金征收,基金支付,药品构成等.

8）财务管理

本模块是基金流.首先从基金征收表生成财务收入,从个人帐户支出、定点医疗机构(药店)支出-个人明细、个人报销支出、个人帐户利息等生成基金支出.

9）系统维护

本模块在整个系统中有着重要的地位.负责政策法规的调整及及相关政策参数的维护,系统管理权限的分配.系统的安全性部分,设置操作员的权限级别,以及各级别所具有的具体权限,可以根据需要增删更改操作员；对系统的运行进行随时监控,防止用户的不当操作,而导致系统数据丢失.另外,系统用户的口令可以实时修改,以防非法用户盗用密令,而破坏系统数据的安全.系统日志可对每位登入系统的操作员进行工作监督.主要有操作员权限,参数管理(征缴基数,比例参数,利率).

10）公共服务

公众查询子系统是对外开放的查询系统,可以有多种查询方式,营业厅查询：可以查询办事流程,医保政策文件查询,组织机构查询,定点医疗机构、定点零售药店查询,单位查询（已缴费、欠费、滞纳金等）,个人查询（个人账户）,三个目录查询.

2.2定点医疗机构(药店)收费管理系统社区信息管理系统

定点医院收费管理子系统在定点医疗机构、药店、社区与医保中心机房之间建立通信,对在此定点医疗机构就诊的参保病人医疗费用、个人帐户、统筹基金进行管理,实时将医保人员就诊信息上传中心,保证参保人员及时享受到医保待遇.该子系统包括门诊管理、住院管理、医院信息查询、系统数据维护、系统管理、与医保中心进行数据通信等几个模块.定点药店收费管理子系统对在定点(刷卡)药店购药的参保病人提供医保待遇享受,以及在药店与医保中心之间建立通信,使参保人员可以实时使用个人帐户.分为医保药品收费管理、统计查询、药品信息管理、系统设置管理、系统通信管理等几个功能模块.本模块生成参保人员费用支出明细及定点医疗机构(药店)结算费用明细,并及时上传至医保中心机房.

社区系统有居民参保档案登记,居民参保审核,居民缴费,居民缴费审核,居民住院.

2.3医保中心局域网与定点医疗机构(药店)社区进行数据交换系统(接口)及网络管理

C/S/S三层结构,TCP/IP通讯协议；小型机双机集群和大容量磁盘阵列作为医保中心的资源数据库服务器；远程磁带备份库实现灾难备份；应用服务器连接各定点医疗机构、药店、社区和银行、税务；防火墙隔离内部和外部网络.所有重要设备均建议采用双备份,以确保系统24小时不间断运行；配置网络管理软件加强网络管理；接口软件必须达到医疗消费数据真实性唯一性、医保系统的安全性、高效快捷的性能.

3加强管理-内控

计算机信息管理对业务中那些手工方式进行大胆的规范和科学化处理,对工作人员来讲,就是一次思想解放.系统开发设计要规范业务流程,强化内控建设.社会保险信息系统开发,要体现对社会保险基金管理与监督,防范和化解社会保险基金风险,规范社会保险管理服务工作,全面提升社会保险经办管理服务水平,促进社会保险事业健康发展,确保社会保险基金安全的思想.利用信息系统的流程,合理的权限设置,结合业务、财务、安全和风险管理规章制度,最终实现医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、个人待遇、基金结算支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准化.

加强内控,一是从规范业务办理流程,合理分配人员岗位及职责,二是对关健岗位,关健数据进行控制,确立审核复核制度,如参保人员零星报销部分、三个目录管理.在部分岗位,采用柜员制,将业务流程公式化,数据计算后台化,如基础档案、基金征收、费用结算.

强化医疗保险数据的分析利用.系统中设置药品分析模块,一是分析定点医疗机构药品费用,二是分析参保人员费用,三是对整个医保基金支出中药品分析.要加强人员待遇控制,保证基金征缴率,提供的数据要准确及时,便于医疗保险基金预算和监督,所有的信息要实时准确,各定点医疗机构(药店)、社区同中心联网.强化特殊病种人员管理,通过特殊病种人员定点,特殊用药使用量的计算,有效管理医保基金支出.

基金征缴环节,一是复核缴费基数,二复核人员变动,三复核缴费到帐率.医疗费用审核是内控点,强调规范,专人将费用按实进入系统,再有另一人复核审核质量.

人员岗位设置遵循合法性、完整性、制衡性、有效性、适应性、持续性的原则.各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约,确保各岗位权责分明、相互制约,通过相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点.重点的基金财务、稽核内审、信息技术系统维护等工作责权应分设在不同岗位.着重规范参保登记、缴费申报与核定、账户管理、医疗费用结算、基金财务、稽核监督等环节的操作流程.建立业务审核制度,严格审核相关报表、凭证等资料的真实性、完整性和有效性.建立合理的责任分离制度,资金收支审批与具体业务办理相分离,信息数据处理与业务办理及会计处理相分离.完善医疗保险基金账务核对制度,按医疗保险会计电算化制度的规定进行会计核算,建立账务处理程序控制,保证业务活动记录的及时、完整、准确.

医疗保险机构应充分利用计算机技术手段规范业务操作程序,减少操作过程的人为因素,最大限度地实现内部控制自动化.建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度,业务系统应设置业务操作、系统维护的记录可检查功能.定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查.

4推广使用

管理信息系统的生命力三分开发,七分应用.由于管理应用软件不同于工程软件,其开发测试成功后,还要业务工作人员应用于工作实践中.医疗保险计算机应用系统受人为干扰因素较多：如个人使用习惯,个人爱好,等等.其中的人员操作权限,柜员制,计算机后台化等.管理应用系统是对工作人员职责的调整,是对传统“权力”的调整与削弱,甚至是剥夺,必然会影响到推广和使用.要让系统实实在在地发挥作用,首先要加强政策宣传,加强管理信息系统功能宣传.其次,强化培训,做一份完整的系统培训教材,让工作人员实际操作并熟练掌握.三是行政强力推动,将系统应用及操作质量作为个人考核内容.四是对比,主要从方便性与工作效率上做比较.这样,才能及时将应用系统投入到工作实践中,一是发挥系统的价值,二是对其不断完善,三是思想观念的改变,管理水平的提升.十年经验告诉我们,应用系统的开发最终是为社会保障工作服务,要提高应用系统的可操作性,加强工作人员的系统操作业务培训,改变工作人员的工作习惯,让工作人员在掌握政策的前提下,熟练操作系统,最终接收并使用管理信息系统.只有这样才能体现信息系统的高效便捷规范的优势,信息系统才有生命力.

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参考文献：

[1]劳动和社会保险管理信息系统信息结构通则（LB001—2000）.

[2]人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划.

[3]关于印发人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要的通知--人社部发〔2011〕71号.

[4]社会保险管理信息系统指标体系—业务部分（LB101-2000）.

[5]金保工程社会保险管理信息系统核心平台.

[6]社会保险经办机构内部控制暂行办法.

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