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所赔白银的一部分,建立了日本国民健康保险法.2 国民健康保险的定性――特殊的社会保险
1938年日本内阁创建厚生省,同年日本的国民健康保险法也诞生了.国民健康保险制度是社会保险制度,但又是一种特殊的社会保险.其明显的社会保险性格,表现在它不仅遵循社会保险互助共济和收入再分配的原则,也体现在它全覆盖、保基本、共负担、有弹性的特征上.但是由于国民健康保险制度主要是以农民为对象.而且是自愿加入(这一点和目前我国的新农合有相似之处),又是一种特殊的社会保险,当时世界各国普遍存在的社会医疗保险主要是以职工为对象,而且是强制加入.
从社会保险政策层面看,国民健康保险制度的成立有其潜在要因.因为当时已经有了面向雇佣劳动者的健康保险.需要建立另一种制度把雇佣劳动以外的人群都覆盖在内.从而实现医疗保险全覆盖.将所有国民都纳入医疗保险成为政府社会保险政策的未来目标.当时保险制度所拥有的相互扶助的组织,与日本农村的乡土性基本吻合.而健康保险制度的经验,也使得国民健康保险在技术和经营面上更具有自信.
总之,国民健康保险制度是作为解决当时社会问题的一种对策而建立的.这一法律制度间接扮演了维护社会安定的角色,为防止因贫富悬殊引起的国民思想状态的恶化、维护社会公平做出了贡献,这也是国民健康保险制度作为农村对策的实质所在.
3 社会医疗保险的全覆盖――增加补贴、强制加入、惠及低收入人群
1942年,日本政府修改国民健康保险法,要求强制设立、强制加入国民健康保险.于是,全国95%的地区设立了国民健康保险,基本实现了全民医疗保险的目标.然而,二战以后,战败受挫、通货膨胀、经济衰退等原因,使日本的国民收入水平急剧下降、医疗费用飞快上涨,医疗保险医院公然拒绝被保险者的诊疗,国民健康保险的公信力急剧下降,参保人数降到二战时参保总数的一半以下,国民健康保险处于难以为继的状态.1948年,日本政府再次修改国民健康保险法,确立了市、街、村国民健康保险公营化的原则,并规定国民健康保险强制加入.1951年日本政府创设了国民健康保险税,用国库补贴国民健康保险的部分事务性费用.1953年日本政府开始对国民健康保险中的医疗费给予20%的国库补贴,行政机构费用补贴10%.用国库补贴方式援助国民健康保险的做法一直坚持了下去,这也成为国民健康保险制度迅速普及的关键所在.
1955年末,约占国民总人数1/3的人仍没有加入任何保险,其中有近1000万人是低收入者.对这些低收入人员就只能实行政府补贴,让他们加入医疗保险.这时日本政府选择了较为公平灵活的做法,就是先把所有的人纳入保险对象,实现全民保险之后政府再进行补贴.1958年9月,日本国会通过新法,要求被健康保险排除在外的所有国民,都必须强制参加国民健康保险,并于1961年4月前实现国民全覆盖的国民健康保险事业.至此,日本用了20年的时间,完成了从旧法到新法的转变,实现了医疗保险全覆盖的目标,也成为继英国、挪威之后,世界上较早实现医疗保险全覆盖的国家之一.
4 国民健康保险制度的完善――通过法律明确责任、细化功能
日本政府在实现医疗保险全覆盖前后,实施了一些具体的措施使国民健康保险制度更加完善.
第一,规定参保对象是除了参加健康保险以外的所有国民,并规定有劳动能力的家庭成员为法定参保对象,保费负担率为100%,其他的家庭成员则作为被抚养者加入,保费负担率为50%,以家庭为单位参保.第二,新法明确规定国民的医疗保障是国家的责任,而国民健康保险作为国家的集体委任事务,所有的市、街、村都要承担实施国民健康保险事业的义务.也就是说,虽然制度是国家统一实施,但具体任务交给地方行政机构执行.第三,新法对于医疗费用的补贴来源,由国库负担改为设立另外的相当于医疗费用总额50%的财政支付基金.并且管理费用由补贴基金变为负担基金,对于财政状况较好的大城市也一律采用最低20%的财政支付,谋求国民健康保险费负担的公平,从而消除了国民健康保险向大城市普及的障碍.第四,在旧法中,医疗服务提供机构是由保险机构和医生通过契约来决定的,诊疗报酬也是由保险机构和医疗机构通过协商决定的,并因地区不同而不同.在新法中,为了实现国民皆保险、公私医疗机构的全面合作,可以通过申请由都道府县负责确定医疗服务的提供机构,实施指定医疗机构的制度.
国民健康保险普及的最初目的是解决农村问题和农民问题.但在1961年参保率达到100%以后.我们发现其中只有30%是农民,70%是城市个体经营者和5人以下的小手工业企业的雇员.实际上,国民健康保险已经成为城市居民的国民健康保险.1963年,国民健康保险的参保者只负担30%的医疗费,1968年起,参保人的家属也只负担30%的医疗费.也就是说,个人负担越来越轻.70年代,日本老龄化进程迅猛、老人的医疗费急剧上升、老人医疗保险负担使新法不堪负重.于是,日本政府采取措施,1973年开始对70岁以上老人实行免费医疗制度,费用由国家财政负担.这一年被称为日本的“福祉元年”.1975年又开始实施高额医疗费补助制度,同时相继实施了住院、生育等情况下的特殊补助制度.80年代,又建立了老人保健制度来应对老龄化.同时,日本还建立了介护保险制度,把护理和康复从医疗中分离出来,用介护保险费用来承担,以此解决老人长期住院费用大的负担.此外,日本的医疗保险虽然是由市、街、村实施的地区性医疗保险,但已取消了异地就医障碍.
我国已经确立了社会医疗保险覆盖全体国民的目标任务,结合我国在新医改领域的既有探索和实践,日本的经验在五个方面给我们重要借鉴.
1 ―全民医保政府责任重大
日本的社会医疗保险过程中,政府(包括中央政府和地方政府)发挥了很大的作用.政府的作用不仅表现在制定法律、建立制度体系上,还表现在对制度的财政支持上.日本政府一方面通过财政补贴,吸引和鼓励所有国民参加医保.另一方面,资助弱势群体参加医疗保险.在制度建立和发展普及阶段,政府的负担比例逐渐提高,对不同人群补助的标准也各不相同,对低收入人群的补助力度最大,这也使制度很快就能普及,实现国民皆保险.同时,日本政府在实施补助的过程,也有优先序列的考虑.比如,先把所有人员覆盖进来以后再实施补助,让所有人都公平享受公共财政的阳光:当制度已经实现全覆盖之后,政府的财政负担再考虑经济社会发展的状况,适时调整.再比如,在制度建立初期,主要靠中央政府的扶植,当制度稳定运行以后,适当加大地方政府的财政负担比例,由中央政府和地方政府合力援助医疗保障事业.日本医疗保险之所以能在短时期内实现全覆盖,政府
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与之相比,我国目前新增政府财政的投入是实现全民医保战略目标的唯一保证.新医改方案中规定,3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三者参保(合)率均达到90%以上,同时城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭,以提高住院和门诊大病保障为重点,逐步提高筹资和保障水平.2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元.按农民7.5亿、城镇居民3亿计算,财政对这两类人群的补贴为1260亿元.另外,对城乡低保人员医保救助费用,大概年均190亿元,一年中用于全民医保的财政支出为1450亿元.相当于2009年我国财政总收入68477亿的2.1%.可以说,政府对全民医保的可持续性支持不是问题.如果政府通过财政补贴实现了全民医保,还能在一定程度上起到抑制医疗费用快速上涨之功效.因为一旦所有国民都获得了医疗保障,那么医疗费用就可以在健康人群和患者之间分摊,从而可以避免目前大部分医疗费均由病人自己负担的局面,解决看病贵问题.换言之,可以使民众的医疗费用风险在更大的范围内得以分
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