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思维,诊断不规范；体格检查基本功不扎实、动作生疏不协调等方面.[3]患者对实习医生和见习医生的医疗诊断行为缺乏信任,觉得自己的病情由这些不熟悉的实习医生和见习医生进行诊断、检查和开处方,带教医生一个粗心大意就会造成自身的误诊或漏诊,这些关乎自身性命的事情不能这样轻率处理与对待,即使带教医生再重复一遍相关的检查,也是浪费了自己的时间.因此造成的结果是临床实践教学得不到良好的教学效果.更有甚者,一线的带教医生害怕临床实践教学给给自己的工作职责带来额外的负担、担心自己的名誉,不愿实习医生动手操作,使实习医生得不到动手锻炼的机会.
1.4临床实践教学的评价标准缺乏科学性
缺乏科学、合理、完善的临床实践教学评价指标是制约临床实践教学的重大顽疾.对于临床实践教学的一线医生来讲,教多、教少、教好、教坏,其教学任务所获得的报酬是一样的,即使不一样也是相差不多的,这就没的把临床实践教学工作放在心上.因此人事部门不仅要把经济效益、科研成果作为一线教师的绩效指标,也要把临床实践教学工作作为一线医生职称评定、工资绩效的重要依据,只有这样才能够调动带教医生对临床实践教学的积极性和主动性.目前能够主动关心带教工作的医生越来越少,缺乏工作上的热情与责任心,加上教学质量监控部门监督不到位,临床实践教学效果不佳.另一方面对学生在见习、实习期间其临床技能、诊断技能、处方开设等能力,在目前的临床实践教学中均无可量化的指标,学生做差、做好,能够完成相应的技能就得到相应的分数,在此之下被掩盖的熟练程度置之不理,造成的是临床实践教学表面上的良好现象.
2改革的思路
临床实践教学的改革是解决当前与之不相适应的临床实践教学体系.改革不是简单的改变,它有更深层次的含义.改革是建立在对目前临床实践教学根深蒂固的教学思想基础上的深度分析与深层次的策略探讨,不是各种各样漂亮的口号,而是各种各样措施的具体落实与发展,以开放的姿态面对外来的教学方法与手段.因此临床实践教学的改革也要建立起相应的改革思路,因为思路是决定出路的唯一希望.根据临床医学的特点,构建临床实践教学的核心：临床诊断、临床应用、动手操作.以临床基础为出发点,在临床实践教学中以常见病、多见病作为案例,系统地培养学生的诊断能力、动手操作能力和处方开设能力,兼顾学生的科研能力和创新能力的培养,建立临床实践教学改革机制.
在理论上就要做到学中做和做中学相互促进的教学机制,即理论与实践交替进行,充分利用行为主义的强化学习理论与充分发挥学生的自主认知理论,创建相应的情境认识学习环境,整合多元建构主义的教学思想,兼顾学生的个性化教学,承认临床实践教学的复杂性理念,尊重教学手段、教学方法、教学策略的多样性与丰富性,不断提升教学手段与方法,使之与校本实际相适应.
模拟教学和真实临床实践教学相结合.从模拟到现实,尊重学生的思维发展规律,从基础的问诊"体检直到各种难度较高的技术操作.从低阶到高阶,从简单到复杂,从想当然到现实的应然,重点突出临床实践教学的阶段性和可塑性,以过程为导向充分发挥形成性的主体机制,以过程代替结果的评价指标的建构,充分发挥教的主导性和学的主体性.
3对策
针对我国目前临床实践教学中存在的问题,拟从建构科学合理的临床实践教学课程体系、改进教学理念和方法、改善临床实践教学机制、建立科学合理的临床实践教学评价体系这四个方面予以改进.
3.1建构科学合理的临床实践教学课程体系
科学合理的临床实践教学课体系是一个系统的工程,要运用系统的设计观、先进的教学理念、教育思想进行合理的整合与安排.
3.1.1构建独立的临床见习课和实践教学课程
目前我校的临床医学专业中开设的课程组有公共通识课、学科通识课、专业课、素质拓展课四个课程组,唯独没有独立的临床实践教学课和见习课.这些课程不仅要求独立出来,还要求与相应的课程之间进行交替与穿插,并以相应的学分进行强制性要求,避免理论与实践教学的脱节,充分运用行为主义的强化理论对临床实践的教学内容进行及时强化和训练.以知识点为基础,对学生的基本临床技能、基本的操作等进行强化培训,让学员对自己的临床实践有相关的了解,并树立起应有的自信心,在这个过程中注重培训的效率和实用性.实习时由实习基地的医生根据国家执业医师的内容对学生进行授课；实习结束后回校进行执业医师的三段式模拟考试.谨密设计理论与实践、实践与考试、考试与强化之间的实践教学课程体系.3.1.2建立丰富的网络实践教学课程体系
临床医学的实践教学特点是：一种程序性的知识教学模式.每个步骤、每个操作环节都有严格的规定与要求,根据这一点,学校开发出相应的临床实践教学课程,用互动的方式,把学生的参考意识融入到相应的实践教学操作过程中,提高网络课程的质量和教学效果.通过让学生观看外科手术、内科护理和各种临床分析仪器设备的操作与运行,让学生了解和掌握有关知识,建立起临床实践的感性思维与整体操作的思维轮廓,再把所学的基本操作应用到真实的病人身上,减少患者由于实习生操作技能的生疏而产生的畏惧感.同时极大地增加了学生的参考性,就目前的教学条件来看,我国的附属医学难以满足日益扩招医学生的实习和实践教学任务,致使部分学生对此很不满意,这种不满情绪,不利于临床学生的实践教学活动的开展.而网络课程克服了这一弊端,对临床医学的实践教学可以进行大规模的培训,化抽象的医学教育为可视化的现场操作,极大地丰富了临床医学实践教学的内容,让学生看到更多的典型病例、病种,也促进了学生的理解能力和操作技能.
3.1.3建立更多的真人模拟临床实践教学课程
我们都知道从网络课程上学到的仍然是有限制的临床操作技能.要克服教学资源少,又要提高临床实践教学质量的另一个重要手段就是建立更多的真人模拟.真人模拟的意思是利用标准化病人（StandardizedPatients,简称SP）来提高临床实践性教学[4],经过标准化、系统化培训后的标准化病人,能够准确表现病人的实际临床问题.根据SP教学的优点,能够克服在真实临床教学实践中一时难以找到相应病历、病种的实践教学内容,通过培训和角色扮演,学生能够获得相应的沟通技能和突发性临床事件的模拟处理,并对此做出合理的评价和判断,使模拟更接近于临床实际.克服以往传统的床旁教学带来的弊端,减少学生在真正的临床实践中,由于经验缺乏所造成的不良影响,实践证明经过模拟临床实践教学的学生再进入床旁实践教学,其教学效果要比以往直接进入床旁教学的效果要好,在礼貌和道德素养方面也得到患者的良好评价.[5]
3.2改进教学方法和理念
3.2.1以活动理论来整合临床实践教学课
活动理论的要点就在于以活动的形式展开相应的教与学.临床实践活动理论中分析的基本单位是临床实践活动.临床实践活动系统包含有三个核心成分（主体：学生、客体：教师、共同体：医生和患者）和3个次要成分（工具：诊断思维和治疗的处方和设备仪器、规则：约定、劳动分工：角色和任务）.次要成分又构成了核心成分之间的不可或缺联系.借助国外的CBL进行整合性临床实践教学,把相关的医学伦理、医患沟通、医生的诊断技能、护理安排、处方开设、用药用量等进行整合性教学,以情境模拟和真实案例相结合的方式开展丰富多彩的临床实践教学活动.
3.2.2积极探索新型临床教学模式
目前我国医学高等学校在
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