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为解决资源与需要的冲突,我国从1997年开始整合卫生服务资源,建设由大型综合医院与社区卫生服务组织构成的两级公共医疗服务体系,对医患关系的结构和形式提出了新的要求.本文通过简单介绍我国两级卫生服务体系,分析其医患关系的特点,对其现存的问题进行分析,并提出促进该体系下健康医患关系的主要措施.
一、医患关系与医患互动模式
(一)医患关系
1、医患关系的含义.医患关系,顾名思义,指的是 “医”与“患”之间的关系.“医”包括医疗机构、医务人员,“患”包括病人、病人的家属以及除家属以外的病人的监护人.更确切地说,医患关系是建立在一定的卫生资源及其分配方式的基础上,为达到一定的医疗或保健目的,在医疗活动中形成的,由医疗活动供方和需方共同组成的特定社会关系.
2、影响医患关系形成的主要因素.分析影响医患关系形成的因素是分析其性质、结构的前提,也有利于更好地描述医患关系在体系中的地位和作用.可将影响医患关系的主要因素总结如下:
①医学及其相关技术.医学技术始终是决定医疗资源配置最重要的因素,从而对医患关系的形成也起着非常关键的作用.如巫医在部落中的神明地位,而在现代医学产生后,人们更倾向于认为医生也是市场交换的一方,技术的提供者.
②患者及疾病.病人角色理论为分析患者以其疾病对医患关系的影响提供了丰富的理论和实践材料.结构功能主义者认为,患者的疾病性质、社会经济地位、对医学信息的掌握情况等对医患关系的形成起着关键作用.
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③医疗服务提供者.这里所说的医疗服务提供者,既包括医疗机构,也包括直接提供服务的医生、医技人员和护理、后勤人员等.
④其他制度因素.根据冲突理论,作为社会关系体系中的组成部分,医患关系始终需要不断变化,以适应整个体系的变化与发展.影响医患关系的主要制度因素有法律、卫生标准与规范、医疗机构内部规范等等.
(二)医患互动模式
1956年,托马斯萨斯(Thomas Szasz)和马克霍伦德(Mark Hollander)发展了帕森斯的病人角色理论,他们根据患者症状的严重程度将医患互动分为了三种典型模式.
1.主动――被动模式.适用于急诊抢救治疗的情况,决策权完全归属于医生一方.
2、指导――合作模式.适用于急性、一般性传染疾病,患者较为了解病情,听从医生的指导,但决定权处于医方.
3、相互参与模式.适用于慢性疾病,患者将完全参与到医生的工作中,用合作的态度与医生共同参与治疗.
二、两级卫生服务体系下医患关系的构建
(一)我国两级卫生服务体系的构建
建国后,对预防工作的重视使得即使是在卫生资源极其缺乏的上世纪50-70年代,人民的健康状况仍然得到了巨大的改善,企业事业单位内部医院或医疗室提高了医疗卫生服务的可及性,其他大型医院作为补充.但在90年代后,随着市场经济的逐步建立,根据1957年世界卫生组织“医疗服务组织专家委员会”首次提出的医院分级管理模式,在1987年,我国开始对医院分级评审进行专题研究,1989年,卫生部发布了《医院分级管理办法(试行)》,对医院进行分级管理.但由于在我国市场机制建设的过程中,卫生事业投入不足,以药养医的现象越来越严重, 1997年,国家发布《中共中央、国务院关于卫生改革的决定》,明确提出要“积极发展社区卫生服务,逐步形成功能合理,方便群众的卫生服务网络”,在2008年发改委《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中,也提出“社区医疗卫生工作比较薄弱”,要进一步“发展和完善社区卫生服务网络”.根据卫生部的资料,截止到2006年11月,在短短不到十年的时间内,我国已有528个城市开展了社区卫生服务,占城市总数的81%,由社区卫生服务和医院构成的两级卫生服务体系基本形成.
医患关系学术论文的撰写
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(二)两级卫生服务体系下医患关系的特点
1、强调相互参与模式.至少有两个原因使得相互参与模式不论在何种疾病程度下都有着重要的影响.首先,医学模式认为健康是一种身体、心理和社会适应三个方面的全面良好状况,而不仅仅是指没有疾病或者虚弱.这种三维的健康观念就要求,任何形式的治疗都是有其互动意义的.其次,我国疾病谱本身的变化使医疗服务需求产生了变化,慢性病、心身疾病以及职业病等逐渐成为影响我国居民健康的主要疾病,如果全部由医院来解决这些问题,显然会造成资源的浪费,社区卫生服务中心则承担着这些疾病治疗的社会职能,参与互动模式也是治疗这些疾病最重要的模式.
2、以病人为中心.社区卫生服务的最大优势就是位处社区,深入群众,贴近基层.医生在与病人沟通的时候,主体是病人而不是医生,关注的中心也不是疾病,而是具体的个人,由于社区卫生服务的功能定位,致使医患关系在沟通媒介上也发生了巨大的变化.由图1所示,阴影部分为医生所关注的范围,原来医务人员通过疾病来了解病人,在他的眼里,看到的则只是病人这一个人成为病的这一部分,而以病人为中心的沟通媒介则是直接通过病人本身对其疾病的这一方面进行了解,后者范围更广,更为人性化.
3、质量为本,身心关怀并重.体系的重构是为了进一步提高资源利用效率,提高居民健康水平.要做到这些就要顺应市场需求的变化,更广泛地提倡相互参与的医患关系模式,做到以病人为中心的沟通.虽然从信息量来看,医生面临的是比从前更大的一阶信息(从图1和图2中看,即医生直接面对的阴影部分面积的扩大),意味着交易费用的增多,但这样做并不浪费,其原因就在于服务质量的提高.从医患关系本身来看,治愈躯体的疾病不再是医疗活动的最终诉求,而是长期的健康体验,它恢复的不仅仅是人疾病的那一部分,还包括恢复健康后的心理、社会关系情况.比较图1和图2两种模式的第二张图就能发现,只有将人视为一个完整的系统,认识到疾病的治愈并不等于健康
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4、在时间和空间上延伸.从时间上来看,只要是有健康需求的人,就能与医生建立互动关系,其互动关系突破了事件的时间起点,处于一个没有终点和起点的良性循环中,顺应环境的变化,不断满足居民的健康需求,从空间上来看,两级卫生服务网络要求科学规划,不但要解决看病贵的问题,也要解决看病难的问题,它位处社区,深入群众,建立的不再是局限于地理意义上的医疗机构内的关系,它更是一种广泛、深入的社会联系,从这种意义上来讲,卫生服务植根于社区功能体系,使医患关系更扩展成为一种“医民关系”.
(三)存在的问题
1、双向转诊与医患关系.双向转诊实质上指的是一种资源分配方式,社区卫生服务集“六位”为一体,提供基本医疗服务,对于危重、疑难病人,社区将其转诊与上级医院的相应病区,同时,双向转诊也是医院病人分流的重要途径.然而,由于对“基本医疗服务”的误解,居民往往认为社区卫生服务提供的服务质量较差,从而不相信全科医生,甚至不愿进入社区接受治疗.另外,由于双向转诊本身的制度建设仍然不健全,如检验单不能通用、双方经济利益阻碍以及医疗保险的连贯性问题,对患者的心理造成压力,从而影响了健康医患关系的形成.
2、卫生服务人员与居民的认识问题.首先是居民对社区卫生服务定位存在误区,当居民认为社区卫生服务只是提供低端卫生服务的时候,或者居民认为没有卫生服务需求时,已经割断了医患关系形成的基础.另外,卫生服务人员自身要对两级卫生服务体系及其职能有清楚的定位,尤其是在我国全科医生培养机制仍不健全的情况下,全科医生所必须具备的人文情感、沟通能力并没有完全在社区卫生服务中体现出来,在量与质上都阻碍了良好医患关系的建立和发展.
(四)两级卫生服务体系下医患关系的构建原则与方法
根据我国现阶段经济发展状况以及卫生服务领域内的主要矛盾,我们应遵循实事求是的原则,以预防为主,强调基本卫生服务,提高资源利用效率.具体应首先做好以下三点:
1、加大宣传力度,提高服务质量.提供多种信息渠道,为居民了解社区卫生服务、信任社区服务、接受转诊制度提供基础,这些不但要由社区卫生服务机构本身进行,也需要政府的帮助.另外,社区卫生服务的质量也必须进一步提高,即使是能与群众紧密联系,如果无法提供优质的服务,也必然造成医患关系的恶化,因为患者寻求医治的根本落脚点总是在健康上.提高社区卫生服务质量,不但需要财政的积极投入,更需要的是社区卫生服务机构自身意识的转变,创新服务模式、积极改进质量监督等,这在一方面也解决了社区卫生服务的经济来源问题.
2、尽快建立符合我国国情的两级转诊体系.在现阶段,我国医院与社区卫生服务机构是两个独立的经济主体,利益的对立性使得双向转诊得不到真正的实行,并没有向居民提供最优的卫生资源配置组合方式,不能提供完全的信息,不利于改善医患关系间信息不对称的问题.
3、建立符合两级卫生服务体系的教育培养制度.从人力资源的量上看,到2006年,我国5亿城市人口仅有约4000名全科医生.但根据国际最低标准,5亿人口至少需要16万名全科医生,在量上限制了与居民良好关系的形成.从培养结构上来看,我国的医学教育历来专注与专科医生的培养,缺乏针对全科医生特征的培养机制,且没有对于全科医生的执业资格监督,缺乏激励,自然将造成人才流动的恶性循环.可见,在总量上要提高,在结构上要调整,培养好的“守门人”,才能从根本上提高医患关系的质量,促进健康医患关系的形成.
参考文献:
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(作者简介:刘雯薇,女,武汉大学政治与公共管理学院08级社会医学与卫生事业管理研究生.)
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