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初识临床路径

初次接触临床路径是在两年前刚来到北京肿瘤医院（以下简称“肿瘤医院”）胃肠肿瘤外科进行临床医学博士培训的时候.那个时候,由于没有系统地学习临床路径的概念和意义,对于我来说,临床路径只是对着一张路径表格勾勾画画,然后签上名字.在当时的我看来,完成一份临床路径表单,对于具体而复杂的临床工作并没有实际的指导意义,反而增加了无谓的工作负担.所以一定程度上可以说是“上有政策,下有对策”地应付着完成临床路径工作.直到肿瘤医院准备推行电子化的临床路径管理工作,而我恰好对医疗信息化的相关工作较为感兴趣,有幸被医院指派为试点科室的临床联络人,这才认真学习起了临床路径的相关知识.

通过学习,我认识到政府之所以推行临床路径,是为了建立一种医疗监管模式,以控制医疗费用的过快上涨.而从一个临床医生的角度来说,临床路径的意义更多的应该在于规范医疗行为,实现“同病同治”,同时提高医疗质量.

前卫生部出台的临床路径表单是较为粗线条的指导性文件,每一种临床路径都是以主要的疾病诊断和对应的主要治疗为基础建立的.

例如主要诊断为胃癌,以根治性手术为主要治疗对应一个临床路径,而胃癌实施姑息性化疗则应对应另一个临床路径.各个实施单位应根据具体的临床工作情况以前卫生部临床路径表单为基础,把每一个临床路径落实在一条条具体的医嘱上,只有这样才能被临床一线的医生接受,有真正的可操作性.每一个主要诊断加主要治疗对应的临床路径可以按照科室、医疗组,甚至每个医师出现不同版本,通过在临床具体实施临床路径的过程中,不断发现问题,解决问题,修改路径,按照戴明循环理论（PDCA）不断优化临床路径,并不断按照优选方案一层层统一临床路径,逐步在医疗组内、科室内、医院内、乃至地区不同医院间实现统一路径,同病同治.

设计临床路径

为了更好地让临床医生接受并广泛使用电子化临床路径系统,医院采用了“由下向上设计,由上向下实施”的模式,组织临床科室和医院各个职能部门共同讨论电子化临床路径的设计.整个临床路径的设计由临床医生开始,电子化临床路径系统首先要解决临床具体工作的困难,简化临床工作流程,提高临床工作效率.在此基础之上,再考虑满足医院各个职能处室监管和统计的需求.

以我科室（胃肠肿瘤外科）主要的诊治疾病胃癌的临床路径设计为例.

我们首先建立了胃癌根治术的临床路径.由于外科以手术为中心,呈阶段性的工作特点,因此路径设计为围绕手术划分不同节点,分为术前日、手术日和术后日三个阶段.根据我科室的具体情况,在不同阶段设置了必做医嘱,包括相应必须完成的化验检查、规范的医嘱用药等医嘱,每一条医嘱都精确到剂量和频次.同时考虑到临床工作的不确定性,在必做医嘱的同时也设置了默认和可选的同类医嘱,以方便临床工作.所有的医嘱都设计为点选的方式,同时也允许传统的自主下医嘱方式.所有的必做医嘱都有提示,而开具路径外医嘱则需要注明理由.

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总之,一切的临床路径设计都是在提高临床工作效率、降低临床工作量的前提下规范和统一的.

临床路径的实施

由于临床医生参与了主要的临床路径系统设计工作,所以在临床实施和推广临床路径时显得格外顺利.在电子化临床路径应用的过程中我们还发现了临床路径更多的优势：

（1）以不同节点对应不同套餐医嘱点选的方式开具医嘱,使得临床开医嘱的效率明显提高；

（2）由于临床路径医嘱包含各种临床用药的规范和标准剂量,因此几乎未再出现因剂量和频次错误导致的不规范用药；

（3）科室内对某一种疾病的规范治疗制定了相应的临床路径医嘱后,对临床研究生的教学、新入职医师的培训效率明显提高,新医师们很快能够根据科室要求开具规范的医嘱；

（4）在通过电子化临床路径规范临床诊治流程的前提下,通过与医院相关职能科室沟通反馈临床路径的执行情况,按照戴明循环理论（PDCA）不断改进临床路径工作,使得能够纳入临床路径的这部

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目前我科室收治的常见疾病都已建立相对应的电子临床路径,并且在不断的改进过程中,某些临床路径已经更新到了第20个版本,越来越多的患者被纳入临床路径,接受规范统一的诊治.临床医生也更愿意收治纳入临床路径的患者.

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