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知情同意（informed consent）是医事法中一项基本的制度,滥觞于英美判例法,为大陆法系所继受,在我国法律中也有所体现.根据《侵权责任法》第五十五条,知情同意是指：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施.需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意；不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意.对患者而言,知情同意是宪法所保护的人格尊严和人身自由权利,以及民法通则所保护的民事主体意思自治在医事法领域的反映,是一种自我决定个人事务的权利.“医疗决策的积极层面要求患者在医疗决策过程中并不仅仅就医生所建议的治疗方案做出知情‘同意’,而是要求病人自身对治疗方案做出主动选择或者决定,治疗决定权的主体由医生转移至患者,从而生出‘知情选择（informed choice）’理论代替‘知情同意（informed consent）’理论之说.”知情同意实际上可以理解为知情选择,因为知情同意的着眼点不仅仅是“同意”,而是通过“知情”,让患者自主作出决定.这个决定可能是同意,也可能是拒绝,在同意和拒绝之前,可能是患者在不同方案间的权衡选择.因此,虽然名为知情同意权,但这一概念实际上蕴含了知情、选择、同意和拒绝四项权能.对“知情”和“同意”,国内学者著述众多,研究深入,相对来说,“选择”和“拒绝”得到的关注较少.鉴于“选择”的结果无非是“同意”或“拒绝”,本文拟从“拒绝”入手,对“知情同意”的内涵作进一步的剖析.
患者的拒绝包括全部或部分否定医师提出的医疗处置方案或/及提出新的医疗处置方案.知情拒绝是指：医务人员在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时,向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,但患者拒绝了可供选择的各种医疗方案；不宜向患者说明的,向患者的近亲属说明,但家属拒绝了可供选择的各种医疗方案.知情拒绝对患者而言是自主决定的权利,对医务人员则是告知并尊重患者决定的义务.一般来说,对患者的决定,不管是同意还是不同意,医务人员都应当尊重.但是,拒绝意味着患者的意见和医师的意见不一致.由于医师的意见往往代表着患者医学上利益的最大化,也就是患者生命健康利益的最大化,所以,患者的拒绝便往往意味着对自身生命健康的怠于维护,在紧急情况下,更意味着对生命健康的抛弃.所谓紧急情况,是指患者的生命健康处于亟需采取医疗处置的状态,否则,其生命健康将遭受不可挽回的损失,包括死亡或重大的永久性后遗症.是否紧急,医师有权加以判断.在紧急情况下,医师也应当尊重患者的拒绝吗?答案是肯定的,这是患者人格自由的题中之义.只不过,任何权利均有其边界,患者的知情拒绝也不例外；特别是由于紧急情况下知情拒绝权利的行使,可能造成致命后果,从医务人员的角度,则是有悖其救死扶伤的天职,因此,对该权利的设置
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1．公共利益.公共利益向来是限制权利的重要因素.例如我国《宪法》第五十一条规定：“中华人民共和国公民在行使自由和权利的时候,不得损害国家的、社会的、集体的利益和其他公民的合法的自由和权利.”德国《基本法》第二条规定：“人人有自由发展其人格之权利,但以不侵害他人之权利及违反宪法秩序或公序良俗为限.”《葡萄牙民法典》第三百四十条第二款规定：“倘若同意的内容违反法律或者善良风俗,受害人的同意不排除行为的不法性.”患者行使拒绝权,如果违反了公共利益,则应该受到限制.这种限制在我国立法上主要体现在《传染病防治法》、《禁毒条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规上.例如,《突发公共卫生事件应急条例》第四十四条规定：“在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察措施的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在卫生行政主管部门或者有关机构采取医学措施时应当予以配合；拒绝配合的,由公安机关依法协助强制执行.”
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2．第三人权利.与公共利益一样,权利主体行使权利不得侵犯第三人权利,是各国的立法通例.因此,第三人权利同样构成对患者拒绝权的限制.患者拒绝权可能侵犯第三人权利的情况,主要体现在患者是孕妇的情形.
在紧急情况下,患者拒绝治疗,极可能严重损害自身健康甚至丧失生命,从而损害家属等相关人的利益.比如,家属可能因此为患者支付巨额的医疗费和康复费；如果患者是扶养人,则其被扶养人可能因此丧失扶养,陷于贫困；除此,亲朋好友还可能承受巨大的精神痛苦,等等.马克思说过,人的本质是一起社会关系的总和.患者的生死与亲属朋友的悲欢息息相关.不过,法律对第三人利益的保护没有拓宽到这样的程度,相对于患者的自决权,相关人的利益并没有上升到法定权利的高度.毕竟,相关的第三人对患者的义务也是以法律的规定为限.
3．明显不理智.自然人在罹患急危疾病或处于紧急情况的时候,其心智可能不如平时健全,判断事物能力可能受到影响.不过,只要没有达到法律规定的限制行为能力的标准,我们仍应肯定其意思能力.不过,有时患者拒绝治疗的决定明显不理智,则立法有必要对这种情况加以干预,赋予医师一定权利,以判断何种决定最符合患者的真实意思和利益.例如,不具备自然分娩条件的产妇坚持“自己生”,不同意手术,这时医师根据其专业判断,认为如果不立刻剖宫产,母体和胎儿都将遭受重创,甚至有性命之虞.从产妇“自己生”的要求可以得知其不仅不想放弃自己和胎儿的生命健康,反而是按自己的理解在追求一种更健康的分娩方式.其知情拒绝只是出于对医学知识的缺乏,这时,其拒绝可以视为无效,医师有权对其实施手术.除了医学知识的缺乏,其他诸如对医师的误解,赌气等原因,都可导致患者作出不理智的决定.在这些情况下,医师有权实施其认为合理的医疗方案.
4．经济原因.因经济窘迫拒绝治疗,在我国并不鲜见.在一项针对全国10个城市4000名住院患者的调查中,35.7%的患者表示作出知情拒绝决定的原因是经济负担不起.对非急症患者,同意或拒绝医疗方案是其自主权的行使,他人应当尊重.但是对急症患者是否也一视同仁却值得商榷.因为非急症患者一时拒绝治疗,嗣后尚有再次就诊的机会,但对急症患者而言,可能生死就在一念之间.在这种情况下,患者拒绝治疗不是出于对生命健康权的放弃或者对医疗方案的不认可,而是担心巨额的医疗费为自己或家人带来沉重的债务负担.撇开医疗费不谈,患者还是十分希望健康存活的.如果有证据表明属于这种情况,医疗机构及医师应当勇于承担救死扶伤义务.《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救.对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊.”《执业医师法》第二十四条规定：“对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置.”可见,在紧急情况下,医疗机构及医师的急救义务并不以患者足额缴纳医疗费为前提.当然,在当前医疗机构自负盈亏的体制下,法律对医疗机构课以这样的急救义务,应当给予相应的权利保障.笔者认为,病无所医是社会保障缺位所致,对医疗机构因此造成的经济损失,国家应当给予补偿；或者,医疗机构也可以通过保险的方式填补损失.
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5．代理人损害本人利益.在实践中,患者的很多医疗决策往往由其家属作为代理人代为作出,立法也认可了家属的这种地位.例如,《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时,应当取得家属或者关系人同意并签字等”；《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施.需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意；不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意.”不过,不管立法赋予家属多大的权利,有两点必须明确：一是家属不是医疗合同的主体,只是患者的代理人,其决策应当反映本人意志.特别是涉及人身权利的处分,应尽可能获得并尊重患者的意见；二是家属作为代理人,应当“为本人的利益”考虑,不过这只是一种应然的期待,不排除在有些情况下,家属的决策违背本人利益.例如举国轰动的肖志军拒签事件,即是家属决策违背本人利益的适例.
在紧急情况下,因患者昏迷等原因无法探知患者意志,家属依法可以代为作出意思表示.由于患者无法表达意志,我们只能根据一般情况,推定患者有维持生命健康的愿望,而不是相反.如果家属拒绝了医师的医疗处置方案,可能的原因有三：一是家属此前已得知患者无意求生,其拒绝是为了尊重患者的意见；二是家属不了解患者的意见,但其本身不愿意患者健康存活；三是家属基于各种原因不认可医疗处置方案,认为其不可行.这三种情况都属于代理人滥用代理权,其拒绝的意见无效.理由在于：一是“预先指示权”制度尚未为我国立法所肯定,况且患者的意见时时可能改变；二是如果属于第二种原因,则家属不仅其代理行为无效,甚至可能承担刑事责任；三是除非家属有充分理由证明医疗方案不可行,否则应当以医师的意见为准.
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对知情拒绝加以限制,从根本上还是为了保护公共利益及患者利益.随着国民素质的提高和权利意识的增强,越来越多的患者参与到医疗决策过程,医师也将面对越来越多的患者说“不”的情形.一味听从患者意见并不能最大限度地保护患者利益,因为治疗与否既是一个权利问题,也是一个医学问题.医师有权利探求患者的真实意思,从医学的角度帮助患者作出最符合其利益的选择.医师的这种积极干预,在碰到患者对医疗方案说“不”的时候,就体现为对知情拒绝的限制.我国立法对此尚缺乏规定,笔者的研究限于理论上的探讨,希望这些探讨能裨益于立法的革新.
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