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【摘 要 】中医诊断是中医工作者的必修课,验症识脉,辨证施治.但是以证为先还是以病为先,在现代学医人中,特别是受西医影响,多有迷惑.我随王绍和先生学习、侍诊二十余年,在中医诊断、临床方药、经典百家、内外各科收获颇丰,特别是中医诊断的学习,从要义精髓到警示典范,对我以后的从医生涯起到了非常重要的指导作用.今整理与示,是期望和同仁交流、和后学赏析.
【关 键 词 】中医诊断；要义；警示；典范
王绍和先生（1914-1996）出生于中医世家,六岁读私塾,十六岁随伯父王景和、家父王致和研习岐黄,五年后即悬壶两淮.二十六岁就读于镇江医政学院,民国36年当选为淮安县首届医师公会理事,同年代表淮安出席国民政府召开的江苏省中医师公会成立大会.解放后任地区医协会主任,1955年是南京中医进修学校（现在的南京中医药大学）首届毕业生.先生中医理论功底扎实、临床经验丰富,由于研治乳糜尿、糖尿病有特殊贡献,先后荣获科技进步奖、国家专利、省劳动模范、国务院特殊津贴等荣誉.我于70年代末随先生学习中医基础理论,从经典名著到中药汤头都进行了系统的传授,特别先生是对于中医诊断的讲解和见解,使我受益匪浅.尤其是我走上临床以后,更加对中医诊断所具独特的辨思和达识,其诊断的重要性感受良多,体会颇深.现据侍诊记录整理如下,供同仁赏析.
诊断之析义
先生说,西医治病,首先确定病名、主用何药治疗,中医则不然,主要在观察疾病之自觉症状和他觉症状,其徵象、舌、脉如何,虽未能确定其病名,但病之因由、传化,均已在医者胸中,而对症下药,往往效如桴鼓,有非意料所及者.此即中医在临证上使用的诊断方法,不同于西医的地方.
至於诊断两字之解释：在古文献上,诊,视也,验也,察也；视形候,验缘由,察是非也.史记扁鹊苍公传特以诊脉为名耳；云翔按：北齐书马嗣明精医术,为人诊候,一年前知其生死,断截也,引申之义为决断,断即裁决之意.由此可知,所谓诊断学者,就是医者掌握病人主诉,用肉眼观察所得,视之,候之,验之,占之,然后决断之,则疾病证候群之变化,病者生活环境之情状,天行时令之变迁,皆在医者之心目之中,一无遁情,以此施治,无有不愈者矣.
诊断之重要
先生临证时对疾病的诊断尤为重视.他认为治病必先识病,医者如对一病证,无精确之诊断,乱投方案,其效难必,设或差忒,生死如在反掌之间.所以俗说看病容易识病难,医者每遇一病症,有丰富的经验,详细的诊察,则虽其病情无论如何复杂,必能投著辄应.不然,医者读书虽多,临床的诊断经验不足,往往隔靴搔痒,治病很难见效.又如舟临大海,舵工无占候风色经验,彷徨失措,覆舟可虞.又所谓丈二金刚,摸不着头脑.如此医者治病,必致愤事.所以古语说学画纸费,学医人费,正是为这种医人而说的.
先生教导我们说,医生治病,犹如将之临敌.为将者,固须阅读兵书,然而能征惯战之将,未必全恃兵书.先生举例说：孟河名医费伯雄说,巧不离乎规矩,而实不泥乎规矩；岳忠武不深究阵局,以为阵而后战,本属常法,然运用之妙,在乎一心,尤以临机应变为要；赵括徒读父书,不知合变,卒有长平之败.医生治病,贵在灵活,病情千变,医术千变.所谓变,就是有诊断上的丰富的经验,尽信书,则不如无书.俗话说熟读王叔和,不如临症多,临床诊断之经验,等于阵地上的实际观察,不犹愈於纸上谈兵矣.
治病首贵诊断,是古今医家所公认的,但是医者对于诊断不能精密,草率从事,历来医家所引以为戒,苏联医家巴特金说,有正确的诊断,才有正确的治疗,诊断要达到正确,必不是鲁莽粗劣的医者所能完成这任务的.墨子说,必知疾之所自起焉,方能攻之,不知疾之所自起,则弗能攻.就是说要晓得疾之所自起,除了四诊之外,还必须注意到患者生活历史,（如既往、个人、婚姻、家族、女性的经带胎产等等）,才能了解它的疾病起由.可见中医注重正确诊断,早在公元前三百年左右已经具体而且全面了.
先贤之警示
先生在临床带教时,经常列举许多警言告诫我当时的草率.他说一般的医生,对于诊断忽略的很多,误人也多.公元的二世纪时,张仲景看到当时一般医生诊断忽略,他感慨地说,观今之医,不念思求经旨,以演其所知,各承家技,始终顺旧,省疾问病,务在口给,相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无彷佛,明堂阙庭,尽不见察,所谓管窥而已,夫欲视死别生,实为难矣,他对诊断疏忽的医生,在他的伤寒序文里是一个当头棒喝.
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王叔和说,夫医药为用,性命所系,扁鹊至妙,犹或加思,仲景明审,亦候形证,一毫有疑,则考校以求验,他这种说法,就是诊断不怕麻烦的意思.
公元六世纪的孙思邈.他更是仁心仁术,抱着恻隐之心,对于病人的关怀和爱护,是我们医家的模范,值得向他学习,他引张湛说：夫经方之难精,由来尚矣,今病有内同而外异,亦有内异而外同,故五脏六腑之盈虚,血脉营卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之,而寸口关尺,有浮沉弦紧之乱,俞穴流注,有高下浅深之差,肌肤筋骨,有厚薄刚柔之异,惟用心精微者,始可与言兹矣,今以至精至微之事,求之於至粗至浅之思,岂不殆哉,若盈而益之,虚而损之,通而之,塞而壅之,寒而冷之,热而温之,是重加其疾,而望其生,吾见其死矣,他深深感慨到医生对诊断上与疾病恰相反,所以向肇祸的医生,提出一个警告.
陈无择也说,凡诊须认取二十四字名状,与关前一分相符,推说症状,与病者相应,使无差忒,庶可依源治疗.
先生还举例日本汉医,对于诊断病人之精详,亦值得学习.汉医高枳圆说,诊病有四因,六证,十二候,三诊,七视.四因者,谓外因、内因,内外别因,内外合因；六证者,谓初、中、终、顺、险、逆；十二候者,谓寒热,虚实、浅深、缓急,平间,常变；三诊者,谓持脉,按腹,审禀；七视者,为问原,寻证,望色,观形,听声,嗅气,谛习.盖此五法,三十二则,乃和汉往圣先贤之遗训.而吾门之所历验,苟审诊病源证候者,不可不精究焉.所以研究诊断学术,诚能如此之详细明析,即可以辨别疾病之原因,病位之表里,病情之寒热,病体之虚实,治法之标本缓急等,如指诸掌,判断病症,预计疗效,并非难事.
经典之范例
王绍和先生在临证中,还经常举例验证古代中医诊断的进步范例.他说医生诊断,要根据证候,但所有证候,必须经过慎密的研究,所谓掌握主诉,正是说应该很好掌握着证候的意思,而要想很好的掌握证候,就必须对证候有足够的认识,所谓认识证候,就是辨证.
医圣张仲景,重视主诉症状,也重视他觉症状.章次公先生曾举出数例：
若酒客病不可与桂枝汤,得汤则呕,以酒客不喜甘故也,（辨太阳病脉证并治法第五）
淋家不可发汗,疮家虽身痛,不可发汗,衄家不可发汗,亡血家不可发汗,汗家重发汗,心恍惚,心乱,小便已,心疼,（以上均见辨太阳病脉证并治法第六）
凡用栀子豉汤,病人旧证溏者,不可与服之.（辨太阳病脉证并治法第六）
妇人中风、发热、恶寒、经水适来,得之七八日,（既往症）热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状谵语者,（现在症）此为热入血室也.（辨太阳病脉证并治第七）
伤寒若吐若下后,七八日不解,热解在里,表里俱热,时时恶风大渴,（主诉）舌上乾燥,（他觉的）而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之.（同上）
诸亡血虚家,不可与服瓜蒂散.（同上）
病胁下,素看痞,连在脐旁（既往病）痛引少腹,入阴筋者,（现在病）此名脏结,死.（同上）
上面所举的,一是注重病人平时的嗜好,而且发现酒客不喜甜食之嗜；二是所谓淋家、疮家、衄家、汗家,以及诸亡血虚家等说法,不一定完全是现在症,有些可能是既往症；三是病人旧证溏,是专指既往症；四是既往症和现在症并举；五是在主诉以外,尤重视他觉的舌诊,先生说,舌燥且乾,谓视之无液也,然则温病之视省舌苔,以察津液者,仲师已逗其端倪矣,所以后世重舌苔,何尝不发源于仲景呢,足见仲景的诊断,非常精密,而记录的朴实详明,更令人惊异.
先生说仲景除重视现症状外,更注意他觉症状.章次公先生亦曾举四例,如：
未持脉时,病人手叉自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也.（辨太阳病脉证并治第六）
心下痞,按之濡.（辨太阳病脉证并治第七）
少阴病恶寒而倦.（辨少阴病脉证第十一）
病者手足厥冷,言我不结胸,少腹满,按之痛者.（便厥阴病脉证并治第十二）
这里的手叉自冒心,心下痞,按之濡,恶寒而倦,都是配合他觉的诊断而观察的,尤其在病人自言我不结胸,而少腹按之痛,不按,大概是不痛的.更证明仲景随时留意腹证,他觉症状之有无,并不完全凭主诉来决定,这正是仲景的伟大处,和一般医家草率从事者,大有不同.
此外,王焘在《外台秘要》黄胆门中,有在每夜小便中浸白帛片,取色退为验；明之韩天爵、陶庵等重视风土时令,对于病人的生活环境,有所考验,对于诊断的范围,逐渐广泛而展开；韩懋对疾诊断记录,更臻宏备,它称为六法兼施,和现在的病历,有些差不多；喻嘉言在寓意草中,所言先议病,后用药,对于治疗疾病,在临床上,须注意病家既往症,及现在证候,此与现在医学诊察病人的形式,尤近一致,它在寓意草中,开宗明义便说,从上古以至今时,一代又一代之医,虽神圣贤明,分量不同,然必不能受规矩准绳,以为方圆平直也,故治病必先识病,然后议药,药者所以胜病者也,识病则千百药中,任举一二种,罔之且通神,不识病
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中西之特点
先生在解放前曾参加国民政府举办的医学院学习西医,所以对西医也有基本认识.
他说西医诊断,注重物质之各种检查,专在发病部分寻其实质变化,忽略人之整体,以为病在是矣,甚至如果离开他们,医生便不能十分自信地做出准确诊断.而于人身总体之机能传变,一若如风马牛不相及者,于是治疗对象,集中于病原体之消减,寻到病源,使用特效药,有效时间极迅速,然有不易找到病原者,一极普通之病情,而往往无法治疗,不明原因,竟束手无策,而委为不治者.
然而中医诊断注意病之证候群,发生如何病变,应用何药治疗,往往有未经确定病名,而在症候上病变现象可治疗而愈者,类似者不一而足,在广大农村中,无完善病理检查之设备,无法或不易检查,而中医能有明确证候之诊断,不问其病原菌究属为何种,即可施以治疗,故中医之诊断,因有其常处而傲立于世.
但最新的科学的检查,并不是不必要,科学借鉴,乃是拓展了中医的四诊,丰富了中医的学术,相得益彰,不若个别孤僻思想,固步自封,不能与时俱进,也是不对的.现在这些新的检查方法,发掘了向来不知的疾病及其症状,促进了疾病之早期诊断,和早期治疗,其中许多非常重要,做中医的也不可偏废对其学习和使用.
作者简介：
王兆军 副主任中医师,毕业于南京中医药大学,中医临床专业,本科,学士.
曾任淮阴县乳糜尿专科医院院长,
淮阴县人民医院副院长,
淮安市淮阴区妇幼保健院院长,
淮阴区疾控中心主任,
兼任淮阴吴鞠通中医研究院院长,淮安市中医学术技术带头人.
中华中医药学会文化专业委员会委员,
江苏省中医药学会理事,江苏省中医药学会名家流派研究会副主任委员,
淮安市科协委员,淮安市中医药学会副会长.
主要业绩：
曾获国家专利,淮阴市科技进步二等奖,淮阴县科技进步一等奖,淮安市社会科学成果二等奖、三等奖,
曾获江苏省第五届优秀科技工作者,
江苏省首届优秀中青年中医药工作者,
淮安市政府表彰三等功,淮安市劳动模范.
撰写的《王绍和治疗乳糜尿特色》《王绍和治疗不孕症特色》、《王绍和运用虫类药治疗阳痿经验》、《乳糜腹水的中医证治》、《外伤性乳糜尿治疗体会》《重温湿温之辩与治》、《浅议孙思邈性学思想》《叶桂和吴瑭对温病学说的贡献》等20余篇论文分别在《四川中医》、《中医急症》、《中国自然医学》、《江西中医药》、《中国妇幼保健》、《江苏中医》、《中医杂志》、《北京中医》《实用中医内科杂志》、《中国中医药远程教育杂志》等杂志上发表.著作有《乳糜尿中医证治》主编,《吴鞠通医案析评》主编,《淮阴中医》副主编,《吴鞠通研究集成》副主编,《吴鞠通研究心书》主编.
怎样撰写中医药本科论文
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