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2012年3月12日,新医改方案出台三周年前夕,洛阳市政府首次通报公立医院改革进展情况.作为国家公立医院改革试点城市,洛阳市在过去一年里,一直在推行市属14家公立医院的产权制度改革.
据洛阳市卫生局副局长廖明早介绍,改制于2011年1月启动,目前,洛阳市中心医院、洛轴医院、商业职工医院等六家医院改制基本完成,其余八家医院的改制工作将在今年6月底前完成.
从其制度安排来看,洛阳市公立医院产权制度改革,试图解决部分医院债权债务不清、土地归属不明、用人及分配机制僵化等问题,以实现产权归属明晰,调动医院职工的工作积极性.
在此轮公立医院改革中,虽然产权制度改革被公认是重要方向,但由于医院人员身份置换和安置难等诸多问题,各地在实践中大多会主动避开这一“雷区”.洛阳医院改制方案的起草、施行亦一直低调进行,但是这并没有减轻来自中央相关部门和医院方面的压力.
以医院职工集体持股为主要特征的洛阳公立医院改制,由于其主要落脚点在于盘活存量资源,故而在社会资本进入医疗领域的增量改革方面进步有限,因此被业内人士认为是一种过渡阶段,更深层的产权改革仍未破题.
职工集体持股
“我们改制以后的医院不叫公立（医院）,也不叫私立（医院）,叫新型社会主义公有制的股份制医院.”洛阳市第六人民医院（下称洛阳六院）副院长耿晓仲如是介绍.
洛阳六院即原洛阳市洛轴医院,创建于1954年5月,是一家二级甲等综合性医院.洛轴集团破产后的2008年底2009年初,该院正式被移交给洛阳市政府,由洛阳市卫生局管理.
洛阳六院和另外两家医院――洛阳市中心医院、洛阳市商业职工医院被列为第一批改制对象.2011年4月洛阳六院启动改制,半年后完成.
按照《洛阳市加快公立医院改革改制工作实施方案》（洛政2010123号）规定,各改制医院可以在两种模式中自行选择.
一种为“国有资产整体出让、职工集体持股”模式.即通过资产评估、职工身份置换补偿、募集股份等程序,国有资产退出,其转让收益在经过必要扣除后,转入医疗卫生事业发展资金账户.
另一种为“保留存量、引进增量、增资扩股”模式.也就是引入社会资本,将公立医院改制为股份制医院.拟改制的医院资产经审计评估和登记备案后,作为市政府资产入股,政府股权原则上不得低于34％.社会资本则以现金形式入股,可以参股或控股.
在已完成改制的六家医院中,除洛阳市中心医院（市政府持股10％,职工持股90％）外,其余五家均选择了“职工集体持股”模式,后续改制医院亦多采取此种模式,社会资本未能如愿进入.
在洛阳市第三人民医院（下称洛阳三院）院长李树龙看来,采取职工集体持股模式是为稳妥起见,医院如需要融资的话,可以再考虑引进社会资本.
洛阳三院前身为洛阳铁路中心医院,是一家以眼科、心血管内科为重点的综合性三级医院.2005年铁路系统主辅分离改革时,该院移交洛阳市政府.
李树龙透露,目前,洛阳三院已进入产权交易阶段,在全院具备入股资格的780余人中,已有670余人完成股份认购,总认购金额接近医院净资产.以2011年3月31日为评估基准日,第三人民医院总资产为1.5亿元,负债9959.63万元,净资产5059.61万元,其中包含土地使用权2297.30万元.
而在规模较小的洛阳六院,入股金额为1600余万元,其中普通职工入股800万元,管理层为800多万元,略高于前者,从而实现了管理层控股,这亦是各医院的普遍做法.
“按照洛阳市医院改制要求,管理层要控股,我们医院管理层和普通员工持股比例是51∶49.”耿晓仲说.
据了解,洛阳的此种制度安排,主要吸取此前国有企业改制的教训,即员工集体持股后出现股权过于分散,导致表决权分散,进而造成决策困难,以避免不利于公司治理的情况出现.
改制缘起
和其他公立医院改革试点城市不同,洛阳市区医疗资源丰富,公立医院数量多、规模小,总体而言医疗资源“供大于求”.此次改制出发点为改变医疗资源布局不合理状况,缓解政府投入压力.
1986年,洛阳地区撤销,洛宁、宜阳、嵩县、栾川、汝阳、伊川各县划属洛阳市.但此次区划调整,并未将原有和现有医疗资源进行整合,致使洛阳市的医院“都是双份的”,例如该市拥有两个中医院、两个精神卫生医院等.
同时,洛阳市是建国后兴起的老工业基地,“一五”时期全国156项重点工程有七项建在洛阳,大型企业举办的医院较多,在国家推行主辅分离改革后,有11家企业医院被移交市政府管理.
以上因素造成了洛阳市区公立医院数量偏多、规模不大、分布过于集中.据统计,洛阳市区人口将近170万人,拥有医院多达80家,其中公立医院达43家,除4家省直医院和3家部队医院外,市、区两级公立医院为36家,如再加上已有的37家民营医院,平均下来每家医院可覆盖的市区人口仅为2万人左右,这使得部分医院陷入生存窘境.
2010年,成为16个全国公立医院改革试点城市的洛阳,原打算只展开公立医院内部运行机制、补偿机制、法人治理结构等方面探索.但当年7月,原许昌市委书记毛万春调任洛阳市委书记后,改革方向进行较大幅度调整.毛主政许昌时就曾力推当&
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依循“靓女先嫁”策略,洛阳市中心医院被列为第一个改制对象,令包括该院院长李亚伟在内的一些医院职工甚为震惊.洛阳市中心医院系三级甲等医院,属优质医疗资源,原本自认为最不可能被改制.
按照洛阳市的改制安排,除了继续由政府举办河南科技大学第二附属医院、市精神卫生中心、市第一中医院、市第二中医院4家医院外,其余14家市属公立医院均实行产权制度改革.
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改制待深化
对于一些普通市民在改制后“医生的刀磨得更快”,看病会更贵的担心,洛阳市卫生部门官员表示,改制后医院坚持国有资产收益不变现、职工持股收益不分红、医院非营利性质不改变,确保改制医院仍保持公益性.
就洛阳六院而言,其经营状况一直不佳,由于竞争激烈,多年来该院床位使用率仅为50％左右,一直处于“吃不饱”的状态.改制后,该院采取一系列优惠手段,争取扩大影响,赢得市场.
“以前CT检查每人每次220元,现在是110元；彩超检查过去是70元,现在是35元.过去CT、彩超检查每天能做30人,现在都能达到100人,人数增加了两倍,但是收入只增加了50％.”洛阳六院副院长耿晓仲认为,该院改制后的公益性只会强化,不会削弱.
在耿晓仲看来,改制后,医院发生了不少变化,医院隶属关系发生变化；改制以来职工积极性调动起来了,医院经营状况与职工切身利益挂钩.
其他多家改制医院亦表达出类似的感受,多位医院方人士认为,管理方式灵活性、经营自主性、员工积极性提高将是产权改制带来的最大好处.
但此次产权改革也非一片褒扬之声,一位知情人士透露,洛阳改制带来的冲击超乎预料,来自卫生主管部门和基层员工的不理解一度让洛阳市承受了巨大压力.个别部委曾公开批评洛阳的做法.批评者认为,资产评估时未计入医院无形资产,属于贱卖国有资产的行为,有医院职工甚至为此上访.
观察人士认为,由于洛阳市的改制目前仅限于现有医疗资源的存量改革,引进社会资本进入的增量改革尚未实质触及.同时,职工集体持股模式下的股东分红、股份退出、政府投入安排及附带的身份歧视等一系列问题仍待解决.
洛阳的公立医院改制并未改变医院的非营利性质,这意味着持股者不可能得到分红,虽然医院利润分配时可以兼顾到绩效,体现不同岗位的薪酬差别,但难以兼顾股份多寡带来的收益差别.曾有改制医院试图采取“曲线救国”的方式加以突破,比如成立设备租赁公司、医药公司,通过业务交易转移医院利润,但这一做法严格来说并不合规.
另外,对于职工退股的安排,尚无制度可循.一家医院规定,员工离岗后四年内必须退股,具体退股时间由员工自己决定,按照退出前一年医院资产增值情况给予补偿.另一家医院拟在职工退股时,按照同期银行贷款利率补偿.职工希望能将这些承诺写入改制文件中,但由于不得分红的规定,最终并未实现.
虽然各家改制医院成立了类似公司董事会的管理委员会,作为医院最高决策机构,其成员将按照《公司法》产生.但出于稳定的考虑,改制后医院管理层大多被维持现状.一位专门负责改制工作的副院长说,“如何真正建立法人治理结构,让职工感觉到是自己推荐的人在管理,这是下一步的难点.”
此外,改制后的医院虽仍被定性为公有制形式一种,但在卫生项目安排、重点专科评审等环节,往往会被视为“另类”,改制医院普遍担心遭遇身份歧视.
过渡与进退
各家改制医院的另一个担心是,改制后能否享受国家公立医院直补政策,他们呼吁政府不减少投入,并仍可享受政府贴息贷款.
洛阳市政府对公立医院的投入,以编制床位费名义划拨.洛阳市每年对政府举办的公立医院给予每张编制床位4000元的补贴,各医院编制床位数于上世纪80年代核定.
就此问题,2011年6月16日,洛阳市对医院改制后床位补贴加以明确,即医院改制后继续享受床位补贴,前三年不减少原财政供给,第四年供给原财政拨款额的50％,第五年供给原财政拨款额的30％,第六年取消财政供给.
而此种规定,也加深了人们对于政府“甩包袱”的看法.
2012年,洛阳市级公共财政收入计划66.5亿元,其中医疗卫生支出4.1亿元,医疗卫生投入比例已属可观.尽管如此,洛阳市公立医院数量多的现状,造成政府卫生投入只能 “像撒胡椒面”,都有投入,但是都不多.
应该看到,洛阳医院改制固有政府减轻财政压力的考虑,但产权制度改革的意义远不止于此.
哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋认为,公立医院产权制度改革是医疗机构资源重组,进而实现卫生资源优化配置的先决条件；也是改变医院效率低下、成本不合理上升的唯一途径.
目前,中国90％的医院为公立医院,处于绝对垄断地位.按照新医改方案思路,未来政府将从一部分公立医院中退出,一部分公立医院将改制为民营医院.就此而言,洛阳市的职工集体持股模式,被业内人士视为一种过渡阶段,其最终会走向引入社会资本进入的增量改革.
北京天健华夏医疗投资管理有限公司总经理田立伟表示,全员持股的医院发展数年后,多数有引入社会资本,进行“二次改制”的愿望.
田立伟所在的医院目前专注于石化系统企业医院的收购与经营,在他来看,第一次改制的前三四年,医院得到迅速发展,但是不久就发现股权分散造成的问题,面临“二次改制”.
据了解,洛阳公立医院改制时,部分医药央企、民营医药流通龙头企业、投资公司等机构纷纷派员前往洛阳,接触多家医院院长,表达参股或控股意向,甚至有央企提出不在意能否分红问题,但均遭婉拒.
目前,产权制度改革由于涉及人员身份置换和安置、政府退出等诸多难题,在事业单位分类改革政策未明朗情况下,国内公立医院改革试点鲜有涉及.
江苏宿迁的产权制度改革是为数不多的探路者.在前任市委书记仇和主政下,宿迁市采取了公开拍卖、价高者得的方式,将全市公立医院转为民营医院.
与宿迁不同的是,洛阳采取了更为温和的方式,例如自愿决定是否入股,内部协商不同职级人员的入股数额和占股比例.这让改制推进更为顺畅,亦是决策者的良苦用心,但是也为改革反复埋下了“伏笔”.
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仍需看到的是,为了平稳推进改革,洛阳市医院改制留下诸多“尾巴”,例如为吸引人才,改制医院人事关系处理上仍然执行原先规定,即硕士以上学历医务人员入职时仍可拥有事业单位人员编制,享受相关待遇；在医院管理层任命上,如何保障股东权益,亦需研究.
在观察人士看来,作为过渡阶段的洛阳模式,也许会迈出第二步,走向投资主体多元化,实现改革初衷,也许会出现反复,重回老路.对“洛阳模式”的优劣评判,尚需时日.
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