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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.080
资料与方法
近2年来收集根管治疗病例520例,对性别、年龄、牙位、诊断、治疗情况、根充情况及IAE复发情况分别做统计:其中上颌前牙272例,后牙26例,下颌前牙194例,后牙28例.意外露髓及牙髓炎进行治疗的225例,因牙髓坏死及根尖炎进行治疗的295例,其中有瘘管的92例.
治疗方法:初诊患者常规拍X线片,开髓,牙髓有活力者先失活.因意外露髓及牙髓炎进行治疗的随机抽取38例进行一次性根充.即拔髓、扩锉、用3%双氧水及2%氯亚明反复交替冲洗、吸干、甲醛甲酚棉球消毒根管、拭干,用ZOE加牙胶尖根管充填,对其余病例采用开髓、拔髓、根备、封甲醛甲酚5～7天,再行根充(来诊3～4次).术后常规拍片,对根管有渗出的封碘仿棉捻1～2周后再行根充.根管冲填物可选择ZOE加牙胶尖加少许碘仿,或用成品的根管充填糊剂(META)氢氧化钙糊剂等.
疗效判断标准:根据Mohdsulong等所提出的IAE判断标准,既无疼痛或有轻微疼痛,不需做处理的病例为无发作,发生疼痛,仅需要要药物治疗或降低咬颌既能缓解者为中度疼痛,若疼痛严重且伴有局部或面部肿胀者为重度,后两种情况为发作.
结果
观察520例根管治疗患者IAE发作者73例,发病率13.47%,术前诊断为牙髓炎的发生率(19/187)10.16%,牙髓坏死、根尖炎的发生率(51/295)17.29%,其中有瘘管的患牙仅有3例为发作者(3/92)3.26%,无瘘管的患牙发生率(48/203)23.65%.因意外露髓或牙髓炎进行治疗的患牙一次性根冲者(3/38)7.9%,明显高于多次根充者.术后疼痛发生率超填根管为(36/115)31.31%,恰填根管发生率(32/386)8.29%,欠填根管发生率(5/19)26.32%.
下颌牙48/73(65.76%):下颌前牙16/73(21.92%),下颌前磨牙24/73(32.88%),下颌磨牙8/73(10.96%).
上颌牙25/73(34.25%):上颌前牙9/73(12.33),上颌前磨牙14/73(19.18),上颌磨牙2/73(2.74%).
下颌牙发病率高于上颌牙,另外发现,术前有叩痛者,明显高于无叩痛者.在73例IAE发作者中因拔髓、根备后出现IAE(47/73)64.39%,根充后出现IAE(26/73)35.62%.
讨论
根管治疗中IAE的发生,一直是临床上尚未解决的问题之一.通过几组病例观察IAE的发生,与患者个体因素、病理情况、咬颌情况及术者操作等均有关.
牙髓坏死、根尖周炎组的IAE发生率明显高于牙髓炎及意外露髓组,可能是因牙髓坏死、根尖周炎组的根管内的细菌的量、种类及毒力明显高于牙髓炎组.因意外露髓或早期牙髓炎进行治疗的患牙一次性根冲者IAE的发生率低于显低于多次根充者.许多学者认为:一次性根充应限定在活髓牙或牙髓坏死并发瘘管的牙,也有学者强调,除了那些有瘘管的牙外,不应采用常规的预防性抗菌素控制病情的一次性根管治疗.
前牙根管治疗与前磨牙组、磨牙组比较,可能是因为前牙根管粗大,根备时容易把内容物清理干净.另外,单根管牙不易遗漏根管,由于根管数目多而发生IAE的几率也相应增加.后牙工作长度相对短,根备时力度过大易超出根尖孔对根端组织形成创伤.通过临床观察,证实下牙根管治疗期间的急症发生率明显高于上牙的根管治疗其间的急症,考虑可能与下颌骨骨质致密,不能缓冲炎症渗出物聚集所产生的压力,另外上颌血运丰富,抗感染能力强,也是上颌IAE少的原因.
有瘘管牙的根管治疗IAE的发生率明显减少,表明“瘘道”的存在可以降低IAE的发生,我们考虑根管预备后瘘道可缓解压力,并能引流根管和根尖周组织的分泌物,从而降低IAE的发生.
根管治疗中的创伤因素:如牙髓摘除、根管预备、根管内用药、冲洗、充填等均可能引起对根端组织的机械、生物化学性创伤,从而导致根尖炎症和疼痛.尤其是使用了刺激性的根管冲洗剂和根管药物.例如急性期使用双氧水,可使根端炎症扩散,产生气泡后使局部压力增高.另外,冲洗时压力过大也可将细菌、毒素及残髓组织推出根尖孔引起急性炎症.治疗过程中器械超出根尖孔对根尖周组织刺激可导致根尖周强列的炎症反应.组织受损伤后,导致局部血管通透性增加和体液渗出,血管外组织中液体聚集,压迫周围末梢神经,从而一起疼痛.暂时充填物高出咬颌面,可形成创伤性的根端炎症,从而导致IAE发生.这一点是临床中最常见IAE发生的主要原因之一.
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材料超填:在观察的520例根管治疗病例中73例发生IAE例中,有115例根充物超填,其中有36例出现了IAE,在根充物超填者中占31.31%.根管材料的超填对根周压力增高造成物理性损伤及材料的化学性刺激.另外,根尖物对敏感体质的人来说也会产生一种排异反应,致IAE发生.欠填有19例,根端有病变的或欠填大于2mm的分别做了二次根充,其中有5例出现了IAE,占26.32%,考虑与操作时间长、对根端反复刺激有关.
防治:规范操作,如正确的操作方法、准确的测量根管工作长度、选择适应的冲洗剂、操作轻柔仔细,以及掌握牙齿的解剖形态去净残髓,严格的根备,及时消除充填物高点,处理咬颌创伤,避免超填、欠填,以及对充填材料的选择也是很关键的,尤其是要根据牙髓、根管的状态选择适宜的充填材料.另外要求医务人员对患者做好细致的医嘱,及时复诊,早期开放、消炎、调颌.根据患者的具体情况采取
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参考文献
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4张光成.坏死牙髓根管治疗术并发症的急性炎症.中华口腔医学杂志,1992,27(2):99.
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