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摘要地塞米松是一种长效糖皮质激素,大剂量40mg/d连用4d单药或联合其他药物治疗多发性骨髓瘤、淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病等疗效确切,但同时也会发生糖皮质激素的不良反应.本文从熟悉含大剂量地塞米松的治疗方案及其不良反应、组成医疗-护理小组和护理内容三方面来介绍对患者的医、护协作的整体护理,以预防或减轻大剂量地塞米松治疗的不良反应.

关键词大剂量地塞米松冲击治疗血液系统疾病整体护理

中图分类号：R459.1；R473.1文献标识码：C文章编号：1006-1533（2013）03-0022-04

Holisticnursingcare

ofhigh-dosedexamethasonepulsetherapyinhematologicalsystemdisorders

WEILi1*,HUANGYing1**,CHENQinfen2

（1.DepartmentofNursing,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China；

2.DepartmentofHematology,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China）

ABSTRACTDexamethasoneisaprolongedactionglucocorticoid.High-dosedexamethasonewith40mg/dfor4consecutivedayshasbeenusedaloneorbinedintreatingmultiplemyeloma,immunethrombocytopenia,Hodgkin’slymphoma,non-Hodgkin’slymphomaandacutelymphoblasticleukemiaeffectively,butatthesame-timehastheside-effectapparently.Thispaperintroducestheholisticnursingcarecooperatingwithdoctorsandnursestothepatientsfromthreeaspectsofthefamiliartreatmentregimensandtheirside-effect,positionofthemedicalcareteamandnursingcontenttopreventandlightentheside-effectofhigh-dosedexamethasonetreatment.

KEYWORDShigh-dosedexamethasone；pulsetherapy；hematologicalsystemdisorders；holisticnursingcare

2011年2月,卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[1]规范了糖皮质激素（glucocorticoids）的临床应用.此类药物按给药剂量有长期服用维持剂量、小剂量、中等剂量、大剂量和冲击剂量之分,按疗程又有冲击治疗（＜5d）、短程治疗（＜1个月）、中程治疗（3个月以内）、长程治疗（＞3个月）和终身替代治疗之分.糖皮质激素单药或联合其他药物常用于治疗多发性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）、免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia,ITP）、淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia,ALL）、慢性淋巴细胞白血病（chroniclymphocyticleukemia,CLL）、小淋巴细胞淋巴瘤（smalllymphocyticlymphoma,SLL）、自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）和慢性嗜酸粒细胞白细胞（chroniceosinophilicleukemia,CEL）等血液系统疾病,其中地塞米松40mg/d连用4d常单药或联合其他药物组成高强度治疗方案治疗MM、ITP、淋巴瘤和ALL.

地塞米松是一种长效糖皮质类激素,半衰期36～54h,与中效的泼尼松和甲泼尼龙的生物等效剂量比分别为0.75∶5和0.75∶4.因此,地塞米松40mg/d连用4d的方案属于大剂量（high-dose）冲击治疗（pulsetherapy）.糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抑制免疫功能和抗休克等药理作用,但长期应用会造成停药反应、感染、代谢（水电解质、血糖和血脂）紊乱、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松和股骨头坏死等不良反应[1].尽管有报道认为短期大剂量使用糖皮质激素可大大减少感染和血糖代谢紊乱的不良反应发生率[2],但因含大剂量地塞米松方案往往需要反复使用,故仍会产生相应的不良反应,这对临床护理工作是一个严峻挑战.

整体护理（holisticnursingcare）亦称系统化整体护理,是以患者为中心、以护理程序（nursingprocess）为核心,融合系统科学理论和系统论方法,将临床护理业务和护理管理的各个环节系统化的临床护理工作模式[3].整体护理于1994年开始引入国内,目前已在全国各大医院全面推广.对血液系统疾病,开展医、护协作的整体护理,制订并实施护理程序,同时加强健康教育,可减轻糖皮质激素的不良反应给患者带来的生理和心理损害.1护士应熟悉含大剂量地塞米松的治疗方案及其不良反应

1.1含大剂量地塞米松的治疗方案

血液科病房收治的主要是MM、严重的ITP、淋巴瘤和白血病患者等.含大剂量地塞米松的方案治疗MM、ITP、淋巴瘤和ALL的疗效确切,近年来已逐渐被纳入相关临床指南或专家共识,大剂量地塞米松也因此而成为经常性医嘱.护士应该熟悉如下治疗方案：①对MM治疗,在《美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）多发性骨髓瘤临床实践指南》[4]和《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011年修订）》[5]中,含大剂量地塞米松的长春新碱＋阿霉素＋地塞米松方案（VAD方案）、沙利度胺＋地塞米松方案（TD方案）、硼替佐米＋地塞米松方案（BD方案）、硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松方案（BAD方案）、阿霉素脂质体制剂＋长春新碱＋地塞米松方案（DVD方案）、硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松方案（BTD方案）、雷利度胺＋地塞米松方案（LD方案）和硼替佐米＋雷利度胺＋地塞米松方案（BLD方案）等均为推荐的初始诱导方案和挽救方案；大剂量地塞米松也可单药用作MM的诱导和挽救方案[1,4].上述各方案中的地塞米松剂量均为40mg/d,于第1～第4、第9～第12和第17～第20天口服或经静脉内注射给药.②对ITP治疗,在《成人原发性免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修订版）》[6]中,将地塞米松40mg/d连用4d、每28天为1个疗程共治疗6个疗程列为初治ITP的一线治疗方案,并且建议口服用药.③对霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma,HL）,在《NCCN霍奇金淋巴瘤临床实践指南》[7]中,含有大剂量地塞米松的方案被推荐为复发或难治性HL的二线治疗方案,具体包括地塞米松＋顺铂＋阿糖胞苷方案（DHAP方案）、依托泊苷＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋地塞米松方案（VIM-D方案）和吉西他滨＋卡波铂＋地塞米松方案（GCD方案）等,其中地塞米松的用法为经静脉内注射40mg/d连用4d.④对非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）,在《NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南》[8]中,推荐用于治疗侵袭性淋巴瘤的含有大剂量地塞米松的方案包括序贯使用环磷酰胺＋美斯纳＋长春新碱＋阿霉素＋地塞米松和甲氨喋呤＋四氢叶酸＋阿糖胞苷方案（Hyper-CVAD方案）、DHAP方案和GCD方案.⑤对ALL,在《NCCN急性淋巴细胞白血病临床实践指南》[9]中,含大剂量地塞米松的高强度方案Hyper-CVAD方案被推荐用于年龄＞40岁的成人ALL的诱导缓解治疗（无论费城染色体是否阳性）和费城染色体阴性的复发或难治性ALL的挽救治疗.

大剂量地塞米松冲击治疗血液系统疾病患者的整体护理参考属性评定
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