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择其他,请具体说明.

注射毒品:包括静脉或肌肉等注射毒品,特别是有过共用注射器经历的,不包括单纯口吸,鼻吸等不刺破皮肤,粘膜的吸毒方式.

性传播:指通过与异性之间的性接触传播.

采血(浆):指献血/血浆等.

输血/血制品:指输受过全血/成份血/血浆/血制品等.

母婴传播:指艾滋病妊娠,分娩,母乳喂养.

职业暴露:指实验室,医护,预防保健等有关人员,在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液,体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜,或被含有艾滋病病毒的血液,体液污染了的针头及其锐器刺破皮肤传播.

不详:指感染途径无法判断.

其他:上述未列举,但可能造成艾滋病病毒传播的接触史.如在此选项前划"√",应在后面空白处进行说明.

相关危险行为:可多选,请在适合的选项前划"√".若选择其他,请具体说明.

与HIV感染配偶或男友的性生活:指配偶或固定性伴已被确认为艾滋病病毒抗体阳性.

多性伴:指非商业性的有一个或多个非婚异性性伴.

商业性行为:指卖淫或嫖娼性行为.

注射吸毒:同前所述.

有偿采供血:指有偿地献(供)血或血浆.

输血或使用血制品:同前所述.

纹身或穿耳等身体刺伤:指纹身或穿耳等使用锐器刺伤皮肤的行为.

意外伤害:指可能造成感染的意外的伤害.

职业暴露:同前所述.

医源性感染:因为就医,就诊(包括手术,口腔,内窥镜等所有侵入性操作和各类手术)而受到感染.

姓名:丈夫或性伴的姓名.如丈夫及性伴超过1人,可另附该张表格上报.

出生日期:请尽可能填写丈夫或性伴的出生日期.如确实无法获得,请填写实足年龄.

民族:请在相应的民族前划"√".如选择其他,请详细说明.

文化程度:请在相应文化程度前划"√".具体说明同前.

职业:请在相应职业前划"√".

HIV检测情况:请在相应选项前划"√".选择不详或未检测者跳到"相关危险行为(多选)"处.尽可能填写其确认感染时间.

最可能的艾滋病病毒感染途径:请在相应感染途径前划"√".具体说明同前.

异性传播:通过与异性之间的性接触传播.

性传播:通过与同性之间的性接触传播.

相关危险行为:多选,请在相应选项前划"√".具体说明同前.

多性伴:指非商业性的有一个或多个非婚异性/同性性伴.

四,本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况

本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期:请根据本次接受服务的时期,在相应选项前划"√".若婚前检查的妇女怀孕,则按孕妇登记,在"孕期"选项前划"√"

艾滋病检测前咨询情况:请在相应选项前划"√".

艾滋病检测后咨询情况:请在相应选项前划"√".

报告人及报告单位信息

报告单位(盖章):请填写报告单位的名称,并盖章.

报告医生:请填写报告医生的姓名.

联系:请填写填报单位联系.

填报日期:指填写本登记卡的日期.备注:可填写一些文字信息,以补充登记卡中未尽的事项.

婚检妇女完成本登记卡即结案.

表–Ⅱ,孕产妇及婴儿

姓名:请填写艾滋病病毒感染孕产妇的姓名,与表–Ⅰ的姓名一致.

身份证号:与表–Ⅰ的身份证号一致.本次妊娠末次月经时间:请填写公历日期.末次月经时间指最后一次月经来潮的第一天.

预产期:请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期.末次月经第一天月数减3(月份≤3时加9),日数加7即为预产期的日期.初检孕周:请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间.孕周自本次妊娠末次月经时间开始计算.

妊娠结局:请在相应选项前划"√".分娩指妊娠满28周(196日)及以后,胎儿及其附属物从母体娩出.自然流产指,妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克,无人为因素情况下,妊娠终止.人工终止妊娠指,妊娠不足28周,胎儿体重不足1000克,人为干预的妊娠终止.如选择其他,请详细说明.

是否失访:请在相应选项前划"√".失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产后周数.

妊娠结局为"自然流产","人工终止妊娠"或"其他"者,不必填写本登记卡的其余部分,填写完"是否失访"后,跳至"报告单位"处,并结案.

孕产期异常情况(多选):请在相应选项前划"√",疾病需经过乡级(含)以上医疗机构诊断.若选择其他,请具体说明.

分娩方式:请在相应选项前划"√".阴道产指从阴道,择期剖宫产指临产前的剖宫产,急诊剖宫产指临产以后的剖宫产.分娩时间:指胎儿娩出的时间.阴道产填写总产程.孕周以及总产程的计算同前所述.

分娩地点:请在相应选项前划"√".若选择其他,请具体说明.

产科操作:请在相应选项前划"√",若选择其他,请详细说明.

会阴裂伤:请在相应选项前划"√".分娩胎数:请在相应选项前划"√",若选择其他,请详细说明.

孕产妇结局:请在相应选项前划"√".死亡原因请按照"死亡"要求填写直接致死疾病名称.

以下涉及多胎围产儿及婴儿的信息,可另附该表上报.

围产儿转归:请在相应选项前划"√".活产指,妊娠28周后,胎儿脱离母体时,有过四种生命现象(包括呼吸,心跳,随意肌收缩和脐带搏动)之一者,死胎指,妊娠28周后胎儿在子宫内死亡,死产指,胎儿在娩出过程中死亡,新生儿七天内死亡(即早期新生儿死亡)指,活产儿在出生后未满7天死亡.若发生七天内死亡,则无需在"活产"选项前划"√".围产儿异常情况(多选):请在相应选项前划"√".疾病需经过乡级(含)以上医疗机构诊断.若选择其他,请详细说明.随访情况:请根据孕期随访次数填写相应的数字.如果没有随访,请填写"00"或"0".

请根据孕产妇应用抗艾滋病病毒药物的情况,在相应选项前划"√".若"未用药",跳至"三,孕产妇情况"处.

开始用药时间:请在相应选项前划"√".若孕期开始用药,请填写相应的孕周,孕周的计算同前所述孕期指妊娠至临产前,产时指临产开始至分娩结束,若分娩方式为"择期剖宫产",则从剖宫产前2小时开始计算,产后指分娩结束以后.

:请填写应用药物的3位缩写名称常用药物缩写包括:齐多夫定—AZT,奈韦拉平—NVP,拉米夫定—3TC,依非韦伦—EFV,去羟肌苷—ddI,司他夫定—d4T,茚地那韦—IDV,—LPV/r,—TDF,恩曲他滨—.分孕期,产时,产后三个时期填写.

漏服情况:请在相应选项前划"√".分孕期,产时,产后三个时期(各时期说明同前所述)填写,若有漏服,请填写该时期具体漏服的总次数.

停止用药情况:请在相应选项前划"√".若已停药,请填写具体停药时间,说明同前所述.

请根据孕产妇情况,在相应选项前划"√".若"未用药",跳至",孕产妇情况"处.

:请在相应选项前划"√".若孕期开始用药,请填写相应的孕周,孕周的计算同前所述孕期指妊娠至临产前,产时指临产开始至分娩结束,若分娩方式为"择期剖宫产",则从剖宫产前2小时开始计算,产后指分娩结束以后.

请在相应选项前划"√".若已停药,请填写具体停药时间,说明同前所述.

请根据孕产妇孕产期检测情况,在相应选项前划"√".

检测孕周/时间:填写相应的数字.孕周的计算同前所述.

检测结果:请按照本登记卡要求的检测结果单位填写相应的数值.某项未进行检测的,请以"/"填写.梅毒,乙肝及丙肝的检测情况及检测结果,请在相应选项前划"√".

如分娩多个新生婴儿,请分别填.