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摘 要 ：政府提供作为准公共物品和服务的医疗保障,必须把握和平衡介入的深度和广度：既要为国民提供医疗保障,又要防止公共资源浪费和导致政府沉重的财政负担.分析中、美、加、英等多国医疗保障数据,未来中美两国医疗保障改革的方向就是使医疗保障制度在政府和市场调节“失灵”及政府和市场调节“有效”的不断“试错”和“纠错”过程中日臻完善.
关 键 词 ：医疗改革；政府与市场；政府失灵；市场失灵；医疗保障制度；医疗保障市场；医疗保障产品和服务
中图分类号：F813/817 文献标识码：A 文章编号：1007-2101（2014）05-0072-06
医疗保障制度是现代社会保障制度中异常重要却又极其敏感的世界性难题,也是世界各国苦苦探索并力求完善的领域.作为关系到人类生存和健康的医疗保障市场,是否应该由政府干预?干预的范围和深度如何把握和平衡?
如果把医疗保障由政府提供比喻成“公”,把由市场提供比喻成“私”,中美两国走过的医疗保障改革道路,我们认为可以用“殊途同归”来概括.
一、中国医疗保障的“公→私→公”之变
中华人民共和国建立之后,医疗保障从全面“公”化开始.从1951年起,中国基于政治制度建立在生产资料公有制为主体的经济体之上的考虑,仿照前苏联的社会保障体系,逐步建立了政府全面提供医疗保障的体系①.一直到1978年,在全国医疗总费中,个人支出仅占20.4%（见表1）.根据《中国财政年鉴2000》资料显示,从1978―1997年,全国卫生总费用增长了28倍,而同期财政收入仅增长了6.7倍,高增长的医疗费用和低增长的财政收入之间的极大反差,使政府倍感压力.当然,28倍卫生费用增长的原因,既包括医疗费用正常增长（医疗服务和药品价格上涨,人民对高水平医疗资源消费的追求）,也包括了大量的资源浪费（由于劳保医疗待遇享受者可以近乎免费领取药品,使这些家庭中储藏的药品不断超过保质期而被浪费）.特别是在制度没有改变的基础上,许多企业不堪重负,不得不把本应该由企业承担的医疗费,在为职工报销医药费时大打折扣.这也导致在1997年全国卫生总费用中,个人支出所占比重上升为52.8%（见表1）.至此,中国从“公”字开始的政府对医疗保障市场进行的干预（全面提供、深度干预）,在内外交困中只能进行全面改革.
1998年国务院决定在全国建立城镇职工基本医疗保险制度,旨在将原来医疗费由政府和企业为职工“病后全包”,改革为&
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2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及实施方案发布,标志着中国政府对医疗保障产品和服务的提供走向“全面保障每一个国民享受健康权利”的道路,即在城镇,有职工医疗保险制度（政府、企业和个人承担保险费）和居民医疗保障制度（政府提供补贴）②覆盖城镇人口；在农村建立合作医疗制度覆盖农民（政府提供补贴）,截至2011年底农民“参合率”达到97.5%③；并在全国建立医疗救助制度④,保障支付医疗费遭遇困难的国民能够享受到基本医疗卫生服务.自此,政府对医疗保障制度的新一轮构建及改革逐步展开,对卫生总费用的资金投入进一步增加.在卫生总费用中,个人承担部分从2009年38.2%下降到2010年的35.3%.政府和社会承担部分从2009年的61.8%上升到2010年的64.7%.即政府重新介入到走向“私”化道路的医疗保障市场,承担起重要的制度设计和资金补贴责任；《社会保险法》也于2011年7月1日正式实施.
二、美国医疗保障改革从“私→公”的演进
美国总统奥巴马2009年首次任职时所极力推行的医改法案历经波折,终因最高法院裁定其核心内容符合宪法和奥巴马总统得以成功连任,从而保证了“医改法案”在2014年正式实施的可能性.然而,美国历史上想要实施医疗改革的总统不止奥巴马一个人,从罗斯福到约翰逊、尼克松、福特、卡特、里根、克林顿、小布什,但其中只有约翰逊于1965年签署的医疗保险法案得以实施.但也正是法案中的医疗保险照顾计划和医疗保险救助计划成为后人所广为诟病的问题.特别是近10年来,根据美国人类健康服务部门统计,美国医疗保险费用的增速是其他物价上涨速度的4倍,远高于家庭收入的上升速度.哈佛大学2005年的一项研究表明,美国每年宣布破产的400万个家庭中,有200万个是由于家中有人生重病却又缺乏足够的医疗保险所致.世界卫生组织统计数据显示,2006年美国居民出生时预期寿命为78.1岁,在30个OECD（经合组织）国家中排名倒数第七,低于OECD平均值1岁.1960―2006年,人口预期寿命仅增长了8.2年,远低于日本的15年和加拿大的9.4年.这都使得美国民众感到对医疗保障改革的迫切性.
美国现行医疗保障制度主要由国家健康保险和私人健康保险两个部分构成.第一部分是政府起主导作用的国家健康保险.其包括医疗保险照顾计划和医疗保险救助计划.医疗保险照顾计划主要覆盖65岁以上的老人和部分65岁以下有资格领取养老年金的被保险人（如身患残疾2年以上的公民）；医疗救助计划主要覆盖低收入人群、失业人群、单身父亲或母亲抚养的穷苦儿童及其父亲或母亲.第二部分是私人健康保险.其包括雇主型医疗保险（雇主为雇员购买的保险非联邦政府强制,但可享受企业所得税税收优惠）和个人投保的商业医疗保险（个人购买健康保险,也可享受个人所得税税收优惠）. 由于美国政府一直不强制国民购买或参加医疗保险计划,也不强制企业向雇员提供医疗保障.雇主为雇员购买的医疗保险只不过是提供给雇员的一种福利.医疗保险和医疗服务主要由私人保险机构和私立医疗机构提供.购买私人保险人员根据保险条款看病付费.这就导致美国有工作的纳税人就有医疗保险,而没有工作或从事临时工作的人则没有医疗保险.保险公司为了规避风险,也只愿意把保险卖给收入高、身体健康的人.统计数据显示,2010年美国没有医疗保险的人数达到4 990万人,比例达到16.3%（沈秋莎,2012）.另外,加上4 000多万医疗保障不全面者,合计约占美国人口总数的三分之一（徐启生,2012）.如果这部分人一旦生病,根本没有足够财力支付昂贵的医疗费用.即虽然美国崇尚市场对经济的有效调节,但事实证明在私人健康保险市场上,市场调节出现了“失灵”现象,它不能使所有国民享受到高效、公平的医疗保障产品和服务.为此,美国政府希望有所作为,对医疗保险市场进行干预,为国民设计完善的医疗社会保险制度,发挥政府的调节作用.
2010年3月21日,美国医疗改革法案以219票赞成、212票反对的表决结果获得国会通过,“奥巴马医改”正式登上历史舞台.奥巴马的医疗改革方案长达300多页,其核心目标是到2014年使得美国实现人人有医保.医改法案包括三项核心内容.
第一,为已有保险的人提供更加全面的安全保障,完善私人医疗保险制度.“医改法案”针对4 000万医疗保障不全面的美国人群,政府将加强对保险公司合同行为的严格约束.按照改革方案规定,保险公司不得因为投保人存在既往病史而拒绝承担赔付责任；不得因为投保人生病而取消其保险计划；不得因为投保人存在既往病史或发生疾病而限制其保障范围；保险公司需要将健康保险保费的固定比例（大公司85%、小公司80%）用于医疗项目,否则必须向消费者返还相应的利益.并且,政府建立专门的机构监督、管理和评估保险公司的各项行为,对于保险公司各种违反法案规定的行为予以否决和惩处.
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第二,为没有医疗保险的人提供医疗保险.法案在生效后的第一个10年内将耗资9 400亿美元用于医疗保险改革的补贴,扩大医保范围,让子女可以享有父母的医疗保险服务至26岁,把医疗保险的覆盖面从原来的85%扩展至95%.法案要求,自2014年起,没有获得雇主为其提供的医疗保险且不被原有“低收入者、老年人及残障人士的医保项目,或军人医保”等公共医保覆盖的所有美国公民,必须购买医疗保险,否则将面临每年至少695美元的罚款.雇佣超过50名员工的企业必须向员工提供医疗保险,否则政府将按每名员工2 000美元给以罚金.雇佣低于50名员工的小企业为员工购买医疗保险可以享受减税优惠.并且,政府将在各州建立医疗保险交易所,确保足够的保险公司和保险计划可供公民选择.
第三,控制医疗费用,缓解医疗保险体系给美国经济带来的开支压力.奥巴马政府力图切实“消肿”不合理的医疗费用支出,并把医改费用的节省开支和相关财政收入抵消医改所耗费的巨资.政府对医疗保单超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭,加征个人所得税,税率从原来的1.45%提升至2.35%,对保单超过1.02万美元的个人和超过2.75万美元的家庭征收40%的消费税.奥巴马政府预计该法案能够在未来10年节省1 380亿美元的预算支出（何家馨,2012）.
三、中美医疗保障改革“公”“私”的边界
当欧洲福利国家对社会保障领域进行“消肿”、对医疗保障制度做“减法”之时,世界上最大的发达国家和最大的发展中国家却不约而同地对医疗保障制度做“加法”,这是巧合还是必然?“加”到什么程度合适?这是我们必须面对的问题.
传统的财政学一般以市场失灵理论作为基础,认为正是存在“市场失灵”的现象,才有了政府对市场进行干预的理由,才有了公共部门存在和发展的必要性,从而使其可以生产或者提供公共物品和公共服务.然而,实践证明,有些物品和服务在未经过市场检验之前无法判定存在“市场失灵”,而且即使市场存在“失灵”,政府同样存在“失灵”的现象.医疗保障被认为是存在“市场失灵”的领域,但我们认为它同时也会存在“政府失灵”.中美两国医疗保障改革实践充分证明了这一理论的适用性.那么医疗保障改革的方向又在哪里?通过总结中美两国医疗保障改革走过的道路,我们可以为医疗保障做一个定位,即医疗保障应该属于“准公共物品和服务”,既不能完全由市场作为私人产品提供给国民,也不能完全由政府作为“纯公共物品和服务”提供给国民.任何只依靠市场或者政府进行调节的企图,最终都会造成“严重失灵”,影响社会公平和造成资源浪费,抑或使财政背上难以承受的负担,医疗保障制度的实施难以保证可持续性.只有在市场和政府各自保持对医疗保障品适当比例提供的情况下,才能够尽量避免“双失灵”的弊端.
(一)中美医疗保障改革“公”“私”的“性质”边界
中国从“公”向“私”再从“私”向“公”的医改明显可以看出,中国政府在寻找政府干预医疗保障的“性质”边界,目前将为所有国民提供医疗保障作为改革目标,重在实现“医疗保障的广泛覆盖”.即明确了医疗保障为“准公共物品和服务”的性质,履行了政府的相应职责：颁布了《社会保险法》,全面设计了覆盖城乡所有国民的医疗保障制度,向一部分国民提供医疗保险费补贴.
美国的医改法案明显对大多数民众有益,但医改法案通过后,据《华盛顿邮报》和美国广播公司公布的民意调查显示,只有48%的受访民众支持“医改法案”,而52%的民众则持反对态度.究其原因,就是因为美国民众根深蒂固的市场自由观念,时刻提防政府利用改革之名侵入市场,进而扩大政府权力范围.但很明显,在原有医疗保障框架下：一方面由于保险公司、医院及医护人员坚持利润最大化原则,导致在美国的医疗保障领域存在市场调节“失灵”,普通民众难以得到较全面的医疗保障产品；而另一方面,医疗保险照顾计划和医疗保险救助计划的巨大开支、病人急诊先看病后付费以及第三方付费原则等也导致政府巨额财政负担和效率损失,即存在政府调节“失灵”的现象.奥巴马政府对医疗保障体系进行的改革正是力图摆脱政府和市场调节的“双失灵”,确立医疗保障“准公共物品和服务”的性质.特别是法案中确定的政府提供资金支持和免税优惠、“强制和完善医保”和对保险公司的限制,通过税收渠道由中高收入人群补贴低收入人群的医疗费用,明显带有“杀富济贫”的政府干预特征. 因此,医疗保障改革“公”“私”的“性质”边界应该体现在：鉴于医疗保障是“准公共物品和服务”,国家在向国民提供医疗保障时坚持社会公平的原则,制定医疗保障的法律和制度,向低收入者提供一定医疗保险费补贴,使每一个国民都能够得到适宜的医疗保障待遇；政府既不应该把医疗保障完全交给市场,也不应该向国民全面提供免费医疗保障待遇；由市场提供医疗服务,国民个人和企业都要承担一部分医疗保险费.
(二)中美医疗保障改革“公”“私”的“量化”边界
如果确定了医疗保障为“准公共物品和服务”的性质,也就确定了对其进行调节需要政府和市场“双管齐下”.但“公”和“私”在市场上如何“并举”?政府应该保持何种干预力度?虽然不能绝对“量化”这个边界,但我们想通过对世界医疗保障历史的总结分析,给出一个可供参考的“经验性”量化指标.
1. 有代表性国家的单项数据比较分析.我们做进一步探讨：虽然各个国家都应该根据本国的社会和经济发展特点,设计适合于本国实施的医疗保障制度（制度不应复制）,但如果想寻求各个国家医疗保障改革发展的规律,可以从私人部门和公共部门对医疗保障介入的程度――对医疗总
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