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费用的投入比例进行量化分析,即在整个医疗保障物品和服务的提供中,市场和政府各应该承担怎样的比例.我们首先选取了经济非常发达的美国、英国、日本,经济中等发达的加拿大和新加坡及经济处于发展中的中国从1995―2011年的相关数据做比较（见表3和图2）.
由表3和图2可以看出：1995―2011年加拿大、英国和日本三国政府卫生支出占卫生总支出始终保持较高比例,而且变化幅度不大,最高和最低相差：加拿大为1.7%、英国为4.4%、日本为2.9%；美国政府卫生支出占卫生总支出比例基本保持中等水平,变化幅度稍大,最高和最低相差5.1%；中国和新加坡政府卫生支出占卫生总支出比例变化幅度最大,最高和最低相差：中国为20.3%、新加坡为71.7%（即使剔除1995年的跳水,波动也在28.4%）.从图2中看出,1995―2011年,随着医疗保障体制改革,中国政府卫生支出占卫生总支出比例发展的趋势是呈现高―低―高的“倒马鞍形”（与中国医疗保障改革走过的“公→私→公”道路相吻合）；而新加坡则基本上呈现从高向低的发展趋势,因为此期间新加坡也进行了旨在建立国家和个人共同负担医疗保障费用机制的改革（荆林波、贾俐贞,2012）.从以上比较分析中可以得出这样的结论：政府卫生支出占卫生总支出比例的高低并不取决于该国家经济发展水平的高低,而取决于该国家政府基于何种医疗保障理念设计医疗保障制度――加拿大、英国、日本,国家以为全民提供全面医疗保障的理念设计医疗保障制度,导致了政府卫生支出占卫生总支出比例的高水平,且目前这些国家财政也面临着如何保证制度实施持续性的难题（特别是英国和日本）,（伍凤兰,2008）,但政府若想对原有提供的医疗保障资金做“减法”势必遭到国民的反对；而美国和中国在对医疗保障提供的资金做“加法”的过程中,必须吸取这些经验教训,不应把医疗保障作为纯公共产品和服务提供给国民,要注意控制政府对医疗保障支出的过高比例.我们认为政府卫生支出占卫生总支出比例应该在70%左右为宜,即保持在加拿大政府卫生支出占卫生总支出比例水平――因为从加拿大政府医疗保障制度实施的历史和现状考察,“公”与“私”的比例处理比较适宜（仇雨临,2004）.
2. 经济发达国家多项数据比较分析.我们选取世界人均GDP前30名国家和中国相关数据做表和图进行分析.需要说明的是：因为想找到“极限边界”,所以我们选取的是这些国家1995―2011年中占比最高的数据.从表4可以得出如下结论：（1）在30个国家中,政府卫生支出占政府总支出最高比例为10%以上者有25个国家；国家卫生支出占总卫生支出最高比例为80%以上者有14个国家,加上占比70%以上者共达到25个国家.这充分证明大多数经济发达国家的政府对国民健康都非常重视,均投入了巨资.（2）在所有国家中,自付支出占个人卫生支出比例最高者为100%,最低者为26.6%,相差悬殊,证明不是所有经济发达国家政府都为国民提供免费医疗保障.但仔细分析不难发现,在世界上被公认医疗保障水平较高的国家（挪威、瑞士、丹麦、瑞典、荷兰、芬兰等）人均GDP都排在世界前15位,这说明医疗保障水平的高低虽然不完全取决于经济发展水平,但经济发展水平是国家提供较高医疗保障水平的基础.
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我们又对表4作图3、图4、图5、图6,更可以直观地看出：在人均GDP从高向低的明显趋势下,政府卫生支出占政府总支出比例、国家卫生支出占总卫生支出比例都只是在一定区间波动,证明各个国家政府对卫生支出并不完全取决于经济状况和政府财政收支状况；自负支出占个人卫生支出比例也没有随人均GDP的趋势变化呈现有规律的变化.
四、结论
无论是从中美两国医疗保障改革走过的道路考察,还是从多国政府医疗保障支出发展状况考察,特别是对世界人均GDP排位前30位的国家的医疗保障相关数据的对比考察,本文可以得出以下结论.
1. 医疗保障必须作为准公共物品和服务提供给所有公民,中美两国像绝大多数国家一样都摒弃了医疗产品完全由政府或者市场化方式提供、政府或者市场化调节的理念及做法.中美两国在今后的医疗保障改革中必须坚持这一方向――在医疗保障提供市场上,既存在“市场失灵”,也存在“政府失灵”.在“双失灵”同时存在的情况下,必须两者结合,取长补短,有效克服其各自“失灵”的一部分,攫取其各自“有效”的一部分.
2. 医疗保障水平的高低以经济发展状况为基础,但各个国家政府卫生支出多少并不完全取决于经济发展状况.中美两国经济发展状况相差较大：美国人均GDP达到48 387美元,是中国的8.9倍,但中国的国家卫生支出占全部卫生支出比例超过美国7.7%（55.9-48.2等于7.7）,这也是美国进行改革的重要原因.我们认为,国家对医疗保障投入的多少更大程度上取决于该国家秉承的医疗保障理念――如果坚持“健康权是宪法赋予每一个公民的禀赋权利”,政府就理应在该领域承担应有的职责,在财政支出中为医疗保障安排较大的比例. 3. 为了保证支出力度的可持续性和有效率,国家对卫生支出占全部卫生支出的比例必须适当,因为一旦以法律法规的形式确定后,就将具有“刚性”特点,不能随意改变,特别是不能轻易降低.从各国数据考察,有14个国家的最高占比为60%～80%.而最高占比在80%以上的国家,往往在经济危机来临时出现财政困难,政府不能维持原有为国民提供的社会保障资金而有可能导致政治危机；或者在平时就存在医疗资源浪费的情况.因此,在未来中美两国医疗保障改革的方向上,国家对卫生支出占全部卫生支出的比例以70%左右为宜,80%即成为政府干预医疗保障市场的最大量化边界.
总之,既不能因为市场失灵而否定市场的作用,更不能害怕政府失灵而否定政府在医疗保障市场进行干预的作用.中美医疗保障改革的方向就是使医疗保障制度在政府和市场调节“失灵”及政府和市场调节“有效”的不断“试错”和“纠错”过程中日臻完善.只有如此,民众的医疗保障待遇才会得到改进,健康权才会得到维护,政府的威信也才得以确立,社会公平、和谐才能得以实现.
注释：
①1951年政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》；1952年颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》,并随后建立与此制度相仿的城镇国有企业和集体企业劳保医疗制度、农村的低水平合作医疗制度.
②2007年7月10日颁布《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,确定的目标为：2007年在有条件的省份选择2～3个城市启动试点,2008年扩大试点,争取2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面推开,逐步覆盖全体城镇非从业居民.
③中华人民共和国卫生与计划生育委员会官方网站,《2011年中国卫生事业发展统计公报》.
④2009年6月15日民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部共同制定和发布《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》,决定用3年左右时间,在全国基本建立起资金来源稳定,管理运行规范,救助效果明显,能够为困难群众提供方便、快捷服务的医疗救助制度.
参考文献
[1]何家馨.美国医疗保险制度改革的历史考察与理论检省[J].法制与社会发展,2012,（4）.
[2]荆林波,贾俐贞.新加坡医疗保障制度的基本情况与经验[J].中国党政干部论坛,2012,（3）.
[3]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报,2004,（1）.
[4]曹鸿星,周可跃.美国零售诊所商业模式创新的研究[J].北京工商大学学报（社会科学版）,2012,（5）.
[5]沈秋莎.美国医改私人医生内情[N].第一财经日报,2012-02-28.
[6]伍凤兰.日本全民医疗保障制度的启示[J].卫生经济研究,2008,（1）.
[7]徐启生.“医改法案”牵动美国选情[N].光明日报,2012-08-22.
[8]李永刚,朱紫.财政收入构成与财政赤字规模――基于中国省级地方政府的分析[J].经济经纬,2013,（6）.
责任编辑、校对：李金霞
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