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广东省医学重点实验室

申 请 书

实验室名称

申请单位(盖章)

实验室负责人

主管部门(盖章)

申请日期

广东省卫生厅

二一一年

填 写 说 明

一,申请书各项内容,必须实事求是,表达要明确,严谨,字迹要清晰.经审查,若填写内容不真实,则取消申请资格.

二,本申请表所填写的范围是2016年至2016年期间的相关资料,所有的成果,课题,论文等均应为第一承担(或发表)单位,凡未获正式批准的奖励,发明专利及未正式发表的论文,论着不得填写在内.

三,"设置科室"指单位设置的所有实验室和临床科室,"建设基础"一栏在空格内填写批准年度.

四,本申请书填写的"人员情况"一栏必须是本单位在职在编人员.

五,"预期建设目标"指重点实验室5年建设目标.

六,需提供如下附件(按以下顺序排列):

1,立项课题清单(包括项目名称,负责人,立项年度,类别及资助金额),国家级项目立项批文复印件.

2,获奖项目清单及获奖证书复印件.

3,正式发表论文及论着清单.

4,国际着名医学杂志发表论文清单及相关证明.

5,获得专利清单,专利证书复印件及产业化证明.

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6,负责人担任国内相关专科学会主任,副主任委员或相关杂志主编,副主编的证明材料.

7,其他补充说明的文字性材料.

七,本申请书一式八份,用A4纸双面打印,并于左侧装订成册.

一,单位基本情况名 称性质医院( ) 科研院所( ) 其它:单位地址邮政编码联系传真法人代表联系总占地面积 平方米床位数 张在编人数 人设置科室(写名称)

二,实验室情况(一)人员情况 1,总体人员职称结构总计人数研究人员管理人员其它合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士,研究生学士,本科专科及其它主要人员情况姓 名性别出生年月学历,学位职务,职称专业专科学会及省级以上杂志担任职务

2,实验室负责人姓名性别出生年月学历,学位职称职务所学专业从事专业地址联系学术团体,专业杂志任职情况:

专业工作简述:

科技成就(承担项目,获奖成果,专利,发表论文,论着等):

3,研究骨干(1)姓名性别出生年月学历,学位职称职务所学专业从事专业地址联系学术团体,专业杂志任职情况:

专业工作简述:

科技成就(承担项目,获奖成果,专利,发表论文,论着等):

3,研究骨干(2)姓名性别出生年月学历,学位职称职务所学专业从事专业地址联系学术团体,专业杂志任职情况:

专业工作简述:

科技成就(承担项目,获奖成果,专利,发表论文,论着等):

3,研究骨干(3)姓名性别出生年月学历,学位职称职务所学专业从事专业地址联系学术团体,专业杂志任职情况:

专业工作简述:

科技成就(承担项目,获奖成果,专利,发表论文,论着等):

(二)科技工作1,建设 基础重点实验室重点学科重点(特色)专科科技部卫生部教育部科技厅卫生厅教育厅地级市2,科技项目项目种类国家自

然基金国家其

他项目省部级

项目厅局级

项目项目数(项)资助金额(万)主要项目名称(10项)立项部门及种类立项年度资助金额(万)3,科技成果主要获奖成果名称获奖部门获奖年度等级4,专利名称种类取得证书年度产业化简介:5,发表论文国外期刊(SCI,EI收录)(篇)国外期刊(非SCI,EI收录)(篇)国内核心期刊(篇)国内非核心期刊(篇)国际会议交流论文(篇)独立完成专着(本)参加编写专着(本)(三)实验室研究方向,内容和技术优势

(四)人才培养合计访问学者培养博士生培养硕士生培养进修生 人 人 人 人 人培训类别承办国际会议承办继续医学教育项目国家级省级市级其他项目数(个)参加人数(人)(五)场地及设施总面积 平方米病区 个床位数 张专用设备(名称及金额):

相关科室配套设施(名称及金额):

三,国内外同类学科(领域)最新进展,发展趋势,应用前景

四,预期建设目标基础条件建设技术能力建设学术能力建设人才队伍建设人才培养

能力建设文化建设

五,开放共用运行设想与管理

实验室所在单位审查意见

负责人(签字): (公章)

年 月 日主管部门审查意见

负责人(签字): (公章)

年 月 日评估专家意见

组长(签字)

年 月 日广东省卫生厅意见