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附表14 批准文号: 字( )第 号

医疗机构校验申请书

申请单位 (章)

法定代表人 (章)

(主要负责人)

登 记 号

(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

附表14—1—1

填 表 说 明

1,此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用.

2,医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写.

3,附表14-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.

4,附表14-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.

5,附表14-2服务对象:填写要求同4.

6,附表14-2法定代表人:医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人的姓名,医疗机构不属于法人单位的,填写主要负责人情况,只能填一个.

7,附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划"∨"方式填报.

8,附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明"门诊"字样.

9,附表14-3只展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写"骨科"并于备注栏注明"颈椎病专科".

10,附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数.

11,附表14-4-1职工总数:按支付工资的职工(固定工,合同工)统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园,托儿所,药厂等附属机构的职工.不包括临时工,计划外用工,离,退休人员,也不包括独立核算,自负盈亏的服务公司的职工."职工总数"应为"卫生技术人员数","其他技术人员数"和"行政后勤人员数"之和.

12,附表14-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入"行政后勤人员"中.

13,附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为"中医医生","西医医生","中药人员","西药人员","检验人员","护理人员","放射技术人员","口腔技术人员"及"其他卫技人员"之和.附表14-4-1第一行"其他技术人员"与"行政后勤人员"之和应大于等于附表14-4-2"管理人员","工程技术人员","财会人员"及"其他人员"之和.

14.附表14-4-1 具有医疗,教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写"研究人员","教学人员"中相应项目."其他中医"指尚未评定技术职称的中医."其他初级卫生技术人员"包括防疫员,检疫员,消毒员,牙科技术员,理疗,放射线技术员,营养员,妇幼保健员,接生员等初级卫生技术人员和中医学徒.

15.附表14-4-2 管理人员,医疗机构的负责人和