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5月30日8：30,“家庭医生式服务北京论坛”高端对话的现场座无虚席,1 000多名来自全国31个省市的代表们早早进入了会场,期待这场别开生面的高端对话拉开帷幕.
来自郑州市航海西路社区卫生服务中心主任陈二玲告诉记者,他去年就听闻工作在北京社区卫生服务机构的朋友说,北京新推行了家庭医生式服务管理模式,是在借鉴欧美等国的先进经验基础上,实行的符合我国社区卫生服务发展的居民健康管理模式,非常受居民欢迎.她早都想来学习这种管理模式了,她还带来很多疑问准备提问.
的确,北京市实施的家庭医生式服务管理模式引来很多省市的关注,他们不仅有欣喜,也有疑问,例如,家庭医生式服务管理模式怎么多了个“式”字,与欧美实行的家庭医生服务是否有区别?家庭医生式服务与社区首诊是怎么样的关系?这项工作是否会增加人力成本,如果社区卫生服务机构人力有限能否开展?
如多数与会者所料,这场会议将拨开家庭医生式服务管
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解析
何为家庭医生“式”服务?
同其他新事物一样,“家庭医生式”服务刚刚推出就遇到了很多问题.而“式”字无形中成为问题的焦点.为什么多“式”字,意义何在?北京市卫生局基层卫生处处长许俊峰表示,无论是从医学生教育,还是毕业后继续教育等培养机制来看,严格意义上讲我国还没有家庭医生.但国外家庭医生服务理念很值得借鉴,因此结合北京社区卫生服务发展的实际情况,决定开展与之相类似的家庭医生式服务.
中国社区卫生协会副会长李长明表示,加一个“式”字完全符合我国当前社区卫生服务发展形势,众所周知我国的社区卫生服务比欧美晚了半个世纪,所以我国的社区卫生服务机构还没有能力为居民提供家庭医生服务.因此,无论社区医生还是居民都应该认识到家庭医生式服务不同于家庭医生服务,家庭医生式服务不能提供全方位的医疗照顾.
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“家庭医生式服务不仅不同于家庭医生服务,与国外的私人保健医也存在差别.”北京市卫生局副局长郭积勇指出,家庭医生式服务不能提供常规性的上门诊疗服务,但开展家庭医生式服务的主要目的是通过这种服务模式的改革和实施,畅通社区医生与居民联络渠道,在社区医生与居民间建立稳定的、信任的服务关系.
不仅如此,复旦大学公共卫生学院梁鸿也指出,北京实施的家庭医生式服务团队也与以往各地实施的全科服务团队不同.家庭医生式服务团队仅服务于已签约家庭,且提供一对一的上门服务,服务模式呈现连续性.但全科服务团队无特定服务人群,一般采取一对多的服务模式,对居民不会提供连续性服务,大体呈现分段式服务管理模式.
问答
问题1：如何提高医务人员积极性?
目前,北京市很多区县为了提高医务人员对家庭医生式服务工作的热情,采取了两种奖励方式：在医务人员的绩效工资中预留出1万元；预留每名医务人员本应所得的公共卫生服务5元钱.请问这种奖励方式是否合适?
北京市中医管理局基层卫生处副处长 王天和
问题2：家庭医生式服务工作考核标准是什么?
北京市几乎所有社区卫生服务机构都已经开始实施收支两条线管理,但这也绝不意味着回归到“大锅饭”年代,我们所开展的任何工作都设立了考核指标.请问依据什么标准来评价家庭医生式服务工作进展呢?
北京燕园社区卫生服务中心 周光华
问题3：是否可以引入社工参与?
近期,我们到英国学习社区卫生服务管理模式时发现,英国社区卫生服务机构有很多社会医疗工作者,他们不仅可以协助社区医务人员完成许多简单的工作,也与多数居民保持了良好的互助关系.在社区医务人员紧缺的当下,我们是否也可以引入社工参与家庭医生式服务工作?
武汉市武汉大学社区卫生服务中心全科医生樊富成
问题4：签约人数远超服务能力怎么办?
随着家庭医生式服务工作的推进,与社区卫生服务机构签约的居民会越来越多,但医务人员数量却相对受限,毕竟有限的医生只能服务有限的人口.在这种情况下,如果仍然有居民要求签约,该怎么解决?
沈阳市和平区社区卫生服务管理中心主任 付文丽
问题5：“是否会考虑实行“首诊制”?
欧美家庭医生式服务最核心的体现便是“首诊制”,没有家庭医生出示的转诊单,患者不能到大型医疗机构就诊.请问北京在实施家庭医生式服务的过程中,是否会考虑实行“首诊制”?
北京市西城区社区卫生服务管理中心主任 李宁燕
复旦大学社会发展与公共政策学院教授 梁鸿
奖励经费不能从补助中划拨
答复 无论是家庭医生式服务工作给予医务人员的奖励经费,还是其他工作的奖励经费,都不应该从医务人员理应获得的薪酬中预留,我认为这是对医务人员劳动报酬的变相剥夺.当前,我国的社区卫生服务还处于发展初期,很多相关调查都显示,志愿在社区卫生服务机构工作的医务人员还相对较少.这就需要政府反思,到底是社区医务人员工作风险太大,还是政府给予的回报太少,不然怎么会总是吸引不来人才呢?特别是一些新增添的工作项目,政府更应该采取多样的手段鼓励医务人员.当然,给予奖金也不是惟一的鼓励方式,建议在经费有限的情况下,可以采取提前晋升、给予会议学习机会等多样手段鼓励医务人员积极工作.
北京卫生局基层卫生处处长 许俊峰
依据居民知晓率考核工作进展
答复 北京市在推进家庭医生式服务之初,首先提出的一个考核指标就是“签约率”,即签约人数除以服务居民数.但经过近1年的实践和论证,最终北京市卫生局决定取消这项指标设定.因为这项指标的设定让很多社区卫生服务机构不得不做假,毕竟当前社区卫生服务能力根本无法满足所管辖区所有居民的医疗服务需求.后来我们发现,推进这项工作首先应做好宣传,然后再依据社区卫生服务机构的能力确定签约数量.家庭医生式服务不能强制居民签约,我们采取的是自愿原则,但一定要让居民知道社区卫生服务机构在做这件事,然后才能谈到居民是否愿意签约的问题,所以在遵循不强制居民签约的基础上,我们决定通过居民“知晓率”来考核工作推进情况,即家庭医生式服务的定性指标为居民知晓率.
中国社区卫生协会副会长 李长明
社工参与利于解决人才配置缺口
答复 当前我国社区卫生服务机构还处于人力匮乏时期,所以大多数地区都采用全科团队服务模式,即1名全科医师、1名全科护士、1名公共卫生技术人员等组成一个团队,为600～800名居民服务,但遗憾的是在这个全科团队中惟独没有社会医疗工作者.
其实,国外很多大学都设有社工系,培养出来的社会医疗工作者在全科服务团队中承担着重要的作用,但对于我国来说目前还是一个缺项.特别是社区卫生服务发展到今天,我们已经很明显地感觉到社会医疗工作者缺失带来的不足.
另外,培养社会医疗工作者加入全科团队还有一个重要原因.我个人认为,全科医生应该以基本医疗为主,公共卫生服务为辅,例如一些家庭联系工作、居民健康咨询、老年人慢病访视等不应该每次都由全科医师亲自前往,这会无形中增加访视医疗成本,所以我们必须要考虑最佳的全科团队组合,合理配备家庭医生式服务团队,让社会医疗工作者扭转社区人才结构中的配备缺口.
北京德胜社区卫生服务中心主任韩
依据能力限定签约人数
答复 现在家庭医生式服务签约人数超出社区卫生服务机构服务能力的现象非常普遍.我个人认为,随着社区卫生服务的发展,我们应该从重视门诊数量的多寡转移到能力建设,不能总让居民认为社区卫生服务机构就是“打杂工人”,要让他们知道社区卫生服务的价值所在.所以在家庭医生式服务工作的推进中,我建议依据自己社区卫生服务中心的服务能力,划定可以服务的人口数量和类型.例如,老年患者、慢病患者、非常信任社区卫生服务机构的患者,在这部分人群中选出自愿签约的患者,然后为这些自愿来签约的患者提供优质的服务,这样不仅能树立社区卫生服务的品牌形象,也能让所有的居民看到社区卫生服务机构的利好.
中华医学会全科医学分会副主委 顾
医保预付费制度需快速跟进
答复 家庭医生式服务是社区卫生服务机构为转变原有服务模式迈出的第一步,也是社区卫生服务发展必须经历的关键阶段,但如何在推进的过程中逐渐向“首诊制”贴近,不仅要靠社区医务人员的共同努力,还需要政策作为支撑.
我个人认为,由于我国社区卫生服务发展不均等,一些较成熟的社区卫生服务机构可以主动向有关部门提出实行“医保预付费制度”.但当前各国实施的“医保预付费制度”都存在差异,建议我们可以首先采用由医保机构为居民向社区卫生服务机构购买基本医疗服务的方式,先尝试规定一些常见病、多发病,要求居民必须到社区卫生服务机构就诊,然后再由社区医生依据患者情况看是否需要转诊.只有这样才能逐渐推进社区卫生服务机构“首诊制”,社区卫生服务的价值才能得到体现.
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□ 延伸
为实施家庭医生服务预热
顾表示,北京市实施的家庭医生式服务距离欧美家庭医生服务还有很长一段距离,所以在推进这项工作的进程中,社区医务人员一定要向居民解释清两者之间的区别,切勿让居民觉得家庭医生式服务是骗人的把戏,根本不是真正的家庭医生服务.
“其实,我们可以把家庭医生式服务比喻成家庭医生服务的预热阶段”.梁鸿表示,社区卫生服务机构最大的价值是担当起居民的“健康守门人”.但依据我国当前社区卫生服务的发展情况来看,并不具备担当“守门人”的能力.而家庭医生式服务采用了契约式服务形式,这也是社区卫生服务向“健康守门人”角色转变的一种形式.
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据了解,全国很多地区对北京开展的家庭医生式服务跃跃欲试.卫生部医改办常务副主任梁万年指出,“学习是好事,但一定要依据各省市社区卫生发展情况量力而行.如果社区卫生能力建设还无法满足居民需求,不建议效仿.但值得肯定的是家庭医生式服务是我国社区卫生服务发展征程上迈出的重要一步,社区卫生行业工作者应不断地学习新理念和经验.数年后,社区卫生服务将成为医疗服务中不可或缺的一环,社区医务人员将成为医疗队伍中的核心力量.”
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