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患者,女,42岁,服下有机磷农药“乐果”200 ml后倒地,昏迷、频繁抽搐而送入ICU救治.体格检查：体温不升,血压80/40 mm Hg（1 mm Hg等于0.133 kPa）,呼吸30次/min,心率145次/min,深昏迷,皮肤粘膜湿冷,口唇、肢体发绀,双侧瞳孔呈针尖样大小,双肺布满湿啰音,心音低钝,肢体冰凉,四肢肌张力减弱.辅助检查：指脉血氧饱和度60%～70%；血糖35 mmol/L；血胆碱酯酶34 U/L（参考值4000～12 000 U/L）；胃液潜血试验（+++）.诊断：乐果中毒（重度）.入院后给予机械通气,阿托品针反复静脉注射维持“阿托品化”,氯解磷定解毒,抗休克,控制血糖,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等治疗.入院第3天,患者左侧足部出现瘀黑,右侧小腿皮肤及右上臂皮肤瘀黑,触诊左侧足背动脉搏动消失,足部冰凉.外科会诊认为患者并发“①左足部坏疽；②右小腿皮肤坏死”,因患者并发上消化道出血,未能溶栓、抗凝治疗.住院42 d后,患者意识转清,多次复查血糖均不高（未使用降血糖药情况下）,生命体征平稳,转入外科行左侧足部截肢术,切除组织病理检查提示“小动脉玻璃样变”（图1）.术后伤口愈合良好,右侧小腿坏死皮肤焦黑脱落.
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讨论 有机磷农药中毒后产生一系列胆碱能神经过度兴奋的表现,表现为胆碱能危象及中枢神经系统效应.中枢神经系统效应主要表现为头痛、意识模糊、昏迷、抽搐,可因中枢性呼吸衰竭而死亡.非神经系统主要表现为心、肝、肾损害,急性胰腺炎及横纹肌溶解症等.而有机磷农药中毒导致肢体坏疽却鲜有报道.休克是有机磷农药中毒患者常见的死亡原因之一.有机磷农药可直接损害心肌细胞,造成心肌炎、中毒性休克,导致循环衰竭.严重的有机磷农药中毒还可导致体循环阻力（SVR）及体
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足部坏疽导致截肢最常见于糖尿病足.糖尿病周围神经病变,足部供血不足,感染等均可导致糖尿病患者足部坏疽 .该患者入院时血糖极高,且出现肢体坏疽,曾怀疑合并糖尿病,但病情稳定后多次测血糖并不支持糖尿病诊断.糖尿病足目前认为是糖尿病慢性并发症.在机体遭受打击,应激状态下胰岛细胞功能抑制,血糖急剧增高,可否会对周围神经及血管造成相同的损害,尚不明确.另外,重度有机磷中毒患者生命体征不稳定,常并发上消化道出血,一旦出现肢体缺血性坏死,可否安全使用溶栓、介入等治疗,仍有待探讨.
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（收稿日期：2013-04-11）
（本文编辑：邵菊芳）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.022
作者单位：海南省儋州,儋州市第一人民医院重症医学科（赵展庆、郑成芳）,病理科（许小康）
p1166
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