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[摘 要]基本公共医疗卫生服务是基本公共服务的一个重要组成部分,因此它当然是公共财政、民生财政的一个重要建设标的.文章从研究我国基本公共医疗卫生服务实现的限制条件出发,提出公共财政、民生财政支持基本公共医疗卫生服务均等化的理由,进而具体分析公共财政如何从广度和深度上支持基本公共医疗卫生服务均等化.
[关 键 词]基本公共医疗卫生服务,均等化,公共财政支出
[中图分类号]F810.45[文献标识码]A
[文章编号]1673-0461(2009)08-0044-05
※安徽省教育厅人文社会科学研究项目,《基于民生视角构建安徽实施民生工程的公共财政保障机制研究》(2009sk143).
一、楔子
2009年1月21日,国务院审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》(以下简称《实施方案》).《意见》和《实施方案》明确了我国今后3年的阶段性工作目标:到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高,居民就医费用负担明显减轻,“看病难、看病贵”问题明显缓解,突出加强基本医疗保障制度建设,进一步突出医疗卫生事业的公益性质、明确基本医疗卫生服务的公共产品属性,实现基本公共医疗卫生服务均等化是基本医疗保障制度改革建设核心价值取向.但限于我国经济发展水平的非均衡性所导致的各地区明显的财力差距,基本上依赖于政府财政支出的医疗卫生事业呈现较大水平的差异,基本公共医疗卫生服务均等化过程因而急需政府政策扶持、社会关注,更需要国家公共财政制度和财力的保障.
二、当前我国实现基本公共医疗卫生服务均等化的约束条件
基本公共医疗卫生服务均等化是指在不损失效率的前提下,根据不同阶段的不同标准,尽可能按照公平、公正的要求,向需求主体提供大致均等的基本公共医疗卫生服务,主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等多方面内容.受主客观因素的影响,我国的基本公共医疗卫生服务呈现城市与农村之间各异、城市之间各异、农村之间各异的非均等化、非均衡化状态.这些影响因素具体来看,有以下几个方面的表现:
(一)经济发展水平差异导致的地区间财力差异明显
经济发展水平较高的地区其财力基础较为雄厚,受经济基础决定上层建筑规律的影响,作为上层建筑的医疗保障制度也因此相对健全和完善.进一步看,在财政支出水平较高的省份其医疗卫生支出规模较大,财力保障水平较高,而在经济相对落后的地区,医疗卫生费用同等条件下整体不足.这使主要依靠政府财政支出支撑的各地医疗机构在提供医疗服务的能力方面出现出不同的态势,基本公共医疗卫生服务的供给能力也因此受到影响.
说明:“占比”指医疗卫生支出占财政支出的比重,“平均”指全国平均水平,尾数经过四舍五入处理.
数据来源:2007年中国统计年鉴.本表数据为预算执行数.
表1的数据说明在经济较为发达的地区因其财政收入、支出规模较大,其医疗卫生支出总额较大,医疗卫生支出占财政支出的比重整体上比经济较为落后的地区较高.以首都周围的五省市为例,北京市的财政支出总额是明显高于其他省市,所有它的医疗卫生支出总额也高于其他地区,其在公共医疗卫生服务设施投入方面也会超过其他周围的省份.就全国范围来看,全国31个省市区的平均医疗卫生支出为415,359.04万元,能超过此平均数的省份全国只有12个,即是说其他19省份的医疗卫生支出并没有达到全国平均水平.而这19个省份中除了个别省市(天津和重庆,排除原因为区域面积较小或人口基数较少)之外,绝大多数省份总体经济实力或者财政支出水平与之前的12省份有明显差距.就区域经济发展差距上看,我国东部地区的经济发展水平在全国范围内无疑是最高的,而西部地区则相对落后.这样的事实造就了东部沿海省市的财政支出水平基本上都超过了全国平均水平,医疗卫生支出水平也基本上与此保持一致,西部大多数省份的经济实力和财政支出水平基本上处于全国的下游水平,因此其医疗卫生支出规模也较大多数低于全国平均水平.
由此可见,从横向看,地区间经济发展差异所导致的各省财力差异使得各地在安排医疗卫生支出项目上差距明显,这将使主要依靠政府财政支出的医疗卫生机构在发展过程中的资金投入上出现不均衡,从纵向上看,由于我国统计资料的欠缺,我们不可能找出各地城乡经济发展差距的具体数据,所以我们只能根据横向统计数据来推测纵向差距,即各地经济发展水平差距明显且我国长期以来城乡二元经济结构的现状没有得到有效改变,使我国各地的医疗卫生支出呈现纵向差别.两者的同时存在必然使各地的医疗卫生服务的供给水平、质量高低不等――直接引致了我国基本公共医疗卫生服务的非均等化状态.
(二)居民收入差距明显的既存事实
经济发展水平的高低决定着社会个体的生产、消费和收入水平.受我国经济发展不均衡这种外部环境的影响,我国居民收入水平也呈现一种较大水平差异的非均衡状态,突出表现为城乡居民可支配收入差距的扩大.
通过比较城乡居民可支配收入,我们可以看出:从改革开放至2006年,我国城镇居民可支配收入增长了34倍,而同期农村居民增长26倍,1978年,城镇居民家庭可支配收入与农村居民家庭可支配收入之比为2.57∶1,进入21世纪以来,城乡居民家庭收入差距开始拉大,2000年的比值为2.78∶1,与改革开放初期没有明显的差距,但在2006年,该数字变为3.27∶1.农村居民家庭可支配收入不但在基数方面而且在增速方面都有相当差距,二者的差距类似于“剪刀口R
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(三)城乡二元经济结构引致的城乡二元医疗卫生结构凸显
经济发展水平的差异所引致的基本医疗卫生服务非均等化是我们经济发展水平横向比较的结果,从纵向上看,城乡二元经济结构所导致的城乡二元医疗卫生结构则是我国实现基本医疗卫生服务均等化的重要原因.受城乡二元经济结构的影响,作为上层建筑的医疗卫生服务也出现了分化:城镇的优势医疗卫生资源处于“集约化”状态――集中在地理位置较好、经济较发达的城镇,而农村地区则呈现“空心化”状态――医疗人才流失严重、医疗卫生服务相对较差,城乡二元医疗卫生结构凸显.“集约化”和“空心化”也实际上成为城乡二元医疗卫生结构的表现特征.对城乡二元医疗卫生结构凸显的分析渠道可以通过比较城乡卫生费用和城乡居民医疗保健支出来实现.就城乡卫生费用而言,2000年可以是一条分界线:之前城市与农村之间的卫生费用差距不明显,但之后两者的差距开始逐渐拉大.2000年,城市卫生费用是农村卫生费用的1.33倍,到2006年,这个数字变为2.01,具体数据见表3.城乡卫生费用差距的直接后果是导致城乡在医疗卫生服务设施、质量、资源配置等方面的差距逐渐显现出来,农村的医疗卫生服务尤其是基本医疗卫
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