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[关 键 词 ]垦区；医保基金；管理；风险
垦区现行的基本医疗保险基金收缴筹集办法,是由垦区医疗保险经办机构按国家的有关规定,根据垦区实际向用人单位和个人收缴的,用于保障参保人员基本医疗的专项资金.为了能够平稳运作,抵御风险,以满足垦区职工的基本医疗保障水平,对基本医疗保险进行风险控制势在必行.
一、医疗保险基金收缴管理支付中存在的风险
(一)由于缴费率的就低行为,在征缴工作中极易发生收缴筹集风险
1.现有参保缴费制度规定自身带来发生基金风险的可能.目前制度规定以由参保单位申报缴费基数,有的参保单位和个人从自身利益出发或因为单位效益不好难以承受,就采取少申报,或不申报的办法,使得基金缴纳总量不足以支付目标值,因而产生筹资承受力风险.现有的制度规定为参保单位和个人提供了逆向选择的机会.形成不享受待遇就不参保也不用缴费局面,使覆盖面偏窄,难以从社会上筹集到足够的资金来分散风险,从而产生筹资覆盖不足风险.缴费申报制是以工资总额为基数征收医疗保险基金,就会发生就低不就高的方式来选择申报缴费基数,在报销医疗费时又不与缴费多少挂钩,导致参保单位和个人没有多缴的积极性,产生透支风险.老龄化现象使待遇支付增大,而基金收入出现相对减少,显现基金收缴缺口风险.由于垦区老龄化的进程的加快,使得在职参保人员与退休人员的比例系数（负担系数）不断上升.2009年已达1∶0.8,在垦区的很多农场国企中,超过1：1,即每名职工要承担1名以上的退休人员 .据调查,老年人发病率比青年人要高4～5倍,住院率高2.5倍.老年人患慢性病的比率为81.3%,有48%的老年人患有3种以上疾病.人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长.
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2.社保经办机构和医疗定点机构在经办管理过程中会产生基金需求扩张风险.复杂的医疗保险市场的供求关系导致了医疗消费概率增加引致扩张性需求.一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机.过度消费的偏好,必然导致医疗费用支出风险.经办管理中对定点医疗机构缺乏有效完善的结算办法产生基金超支风险.社会统筹与个人账户相结合的管理模式使基金使用的弹性大,稍有不慎,就造成统筹基金的流失与浪费.垦区内企业近年来几乎不再招工,在职参保人员不断下降,提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,而享受医疗保险待遇的退休人数却在迅速扩大.没有其他渠道的资金解决医疗保险“隐性债务”的情况下,给基金带来了潜在的风险压力.
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（二）医疗保险经办机构受编制、人员、财力、物力制约,在基金收缴管理支付中存在监管、信息不完善的管理缺失,导致发生相应的基金风险
1.监管力度不够.医保经办机构受到很大的人力、物力、财力的限制,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力.
2.医保信息管理系统建设滞后.管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,经办机构管理信息建设缓慢,难以跟得上基金收缴的需要,导致管理信息系统并不完备,某些情况下,收缴基金的交易成本太高,理性地怠于征收,因票据传递不及时造成各部门记账不衔接,征收程序有待完善,同时,由于垦区特点,银行网点不齐全,形成多头开户,管理成本,办事效率都有问题.
3.由于对医疗保险经办机构缺乏有效的约束和激励机制,导致可能存在主观上的漏收、少收现象.
4.医疗资源配置不合理、效率低下. 社区缺医少药的状况没有完全改变, 参保人员患病在基层（农场、社区）定点医院难以有效就诊,要到外地、到大医院看病,不仅增加了患者经济负担也增加了医疗保险基金的支出风险.
二、医疗保险基金收缴管理的风险应对
(一)建立合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制
1.加强宣传抓好扩面工作.在观念上,要改变过去传统上机关、国有和集体、个体户的差别思想,垦区的所有从业人员都纳入扩面对象；在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活；在政策上要提供多种缴费与保障模式,实行多缴多保多受益的公平机制,使参保人按能力选择.
2.选择合理的筹资模式,多元化筹措医疗保险基金.垦区医
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3.依据风险大小确定筹资比例原则.基本医疗保险是一种旨在克服疾病风险而形成的制度安排,因此,必须在确定总的风险几率的前提下,依每年度威胁受保人疾病风险大小对筹资比例作出相应的动态调整.各统筹区的医保基金筹集比例,应根据当地的医疗消费实际水平,并结合需要与可能确定测算.筹资比例,均应随社会经济发展、居民医疗需求的提高进行动态调整,但调整的时间间隔和幅度不宜过大,其原则包括：以支定收原则.医疗保险基金带有较明显的现收现付性质,因此,应以医疗保险的实际支付数额来确定企业用人单位、受保人总的负担比例.量入为出原则.医疗保险只能是依据垦区经济发展状况用人单位及参保人的经济承受能力确定医疗保险待遇水平,从而确定医疗保险基金的筹资比例.协调性原则.是指医疗保险的筹资比例应与其他保险或保障项目的筹资比例相协调.
4.完善“统账结合”的医疗保险制度.统账结合模式的优势在于有丰富的实践经验和成功的操作方法,其中最突出的方面是有利于鼓励调动参保的积极性,在当前国家没新的制度出台时,最经济有效的办法还是进一步完善.考虑当前垦区民众的收入水平并不高,垦区农场和企业财务收入极为有限,本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念,对两个方面的政策要调整：一是对划入个人账户基金的比例应根据实际要做出调整,不能超过基金收入总量的30%,否则会出现大量个人账户基金结余,而统筹金又不敷使用,影响医保基金的调度和作用发挥.二是“低账户统筹补”,建立慢性病门诊进入统筹报销的制度,参保人员在个人账户用完后可以有限额地从统筹金中再支付一部分,按比例报销,这样既解决了个人账户大量沉淀,同时也为长期患病门诊治疗的人员减轻了负担.
(二)建立科学的医疗费用支付方式
医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点.一些农场医院的统筹包干基金大量超支,都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系.
1.需要对现行的按病种付费或统筹金总额包干的结算办法做进一步完善.目前垦区对统筹辖区内的定点医疗机构都是采用“按病种付费”和总额包干的办法.“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后,按此标准支付给医疗服务提供者.“总额包干”,是按人均支付统筹金确定测算出总额,做包干指标,由医疗机构控制支付,结余归医院,可以有效控制支出.但易造成医院为追求结余,大病小治,患者受到损失.笔者认为应两种方式结合使用为好,即“总额包干,具体结算按病种付费”,这样把总额和向外转院同时都有了制约,实现了医保基金运用的最大化.
2.制定符合实际的基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施标准.要根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准.在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上,应用经济学的评价方法,综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果.
3.对基本医疗保险的统账结算方式进行完善.即在大幅度缩减个人账户金额的基础上,个人账户和统筹基金之间建立起关系,在实行独立分别运作的基础上再用统筹金支付一部分门诊费.个人账户用完后,可以从统筹金中再支付一定数额的门诊费按比例报销.这样就可以有效地减少个人账户结存,很好解决长期有病看门诊过多,个人看病负担重的问题,还可以扩大统筹金比例,解决统筹金不足风险.如缩小个人账户规模,使个人账户结余变小,减少的个人账户基金进入统筹,再用统筹弥补门诊费,就会大量节约基金.这就是“板块结合式”的好处.具体比例和报销额度应进行周密的计算确定.
（三)强化内控稽核管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞
一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金.二是完善和健全医疗监督管理机制,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为.三是加强审计、稽核监督,定期不定期对参保、缴费、基金收入、支出情况进行监督检查,日清月结,坚持财务业务对账.审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计.统筹地区应设立由行政机关有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强社会监督.
（四)建立政事分开的医疗保险管理体制
行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策,建立基本医疗保险的运作框架,规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为,确定基本医疗保险、大病救助和补充医疗保险有关照顾扶持政策.由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关,这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下,相配合而不结合.因此,医疗保险应与卫生部门建立联系才更加合理,将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合.基本医疗保险的经办机构要相对独立,承担保险基金的收缴、给付和营运,以及确定定点医疗机构与定点药店并签定服务合同,以控制医药、医疗服务方的行为,并实行相应的奖惩措施.同时,要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计稽核内控管理制度.基本医疗保险基金纳入专户管理,实行收支两条线,专款专用,任何单位和个人都不得挤占和挪用.
（五)在医保制度中增加保健预防的政策规定,促进健康支出的宏观性措施,减少参保人员因疾病增多透支基金的风险
制定扩大医保个人账户基金使用范围的政策,用好用活个人账户基金.据调查统计,个人账户医保基金每年节余额在50%以上,沉淀资金十分可观,不应当把收缴的医保基金闲置,应当让其发挥做用.例如可以尝试用医保卡支付健身活动的费用,可以用于购买保分健营养类药品和其他物品,如血压计、理疗器具等.制定定点医疗机构使用包干统筹结余基金进行建康体检、疫苗注射的支出规定.
(六)引入竞争机制,规范医疗服务市场行为,推进医疗机构改革
现在民众对定点机构反映大,有人提出了取消定点的建议,但现在全国实行的是定点制度,我们应当“多定点,多纳入”,定点医疗机构和定点药店的数量尽可能多一些,坚持“能定都定”的原则.实行医药分开核算,分别管理的制度.解决好药品虚高定价和医疗服务价格问题.整合基层医疗资源,建立健全包括农场、社区、卫生所在内的社区卫生服务网点体系. 推进社区服务可以引导资源的合理流向,可带动相关部门的改革与发展（医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革、行业资源统一管理）,既能满足社会需求、又能节省资源,还可以有效控制医疗保险基金支出风险.□（编辑/丹桔）
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