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摘 要 ：社区医疗是在推行城镇居民医疗保险过程中逐渐被人们所关注,其对于降低医疗费用、提高医疗保障水平、方便就医群众等方面有着天然优势,成为某些学者解决医保基金以及医保病人看病难与看病贵问题的良方.政府相关部门及社会各界都希望社区能够承担起更多的医疗保险工作.为此,哈尔滨市城镇居民医疗保险的纵深发展亦不能忽略社区医疗的基础作用.因此充分分析哈尔滨市社区医疗与城镇居民医疗保险对接中存在的问题,并提出相关建议具有现实和理论的双重意义.
关 键 词 ：医疗保险；社区医疗；城镇居民医疗保险；哈尔滨
目前,我国的医疗保险体系的主体框架由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险.城镇职工基本医疗保险制度于1998年我国开始建立,新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点,到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民,为实现基本建立起覆盖城乡全体职工和居民的医疗保险体系之目标,国务院决定,从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点.将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民纳入到城镇居民基本医疗保险.因此,在我国的制度安排下,针对城镇的医疗保险体系是以城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险为主体支撑,同时辅之以商业医疗保险、企业补充医疗保险等内容共同构成.
据人力资源与社会保障部、国家统计局统计发布的数据,截止2012年,参加城镇职工和城镇居民医疗保险的人数合计47 343万人,并且随着近些年城镇化的快速提高,参与城镇医疗保险的人数呈大幅上涨趋势.显然我国的医疗保险体系建设已经颇见成效,但仍存在诸多问题,鉴于医疗保险事业是民生建设的关键之一,借助全国大学生创新创业计划的平台,我们课题组选择围绕哈尔滨市医疗保险的改革现状及效果进行调研.在实践调查过程中,发现本应该在城镇居民医疗保险中起到重要作用的社区医疗存在诸多问题,项目组成员据此展开了一系列的走访,并进行了深入讨论和思考,最终形成了这篇论文,但鉴于可得资料的有限性,一些阐释可能存在些许问题,衷心企盼得到学界同仁的批评指正.
一、哈尔滨市城镇居民医疗保险中社区医疗存在的问题
哈尔滨市根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,结合自身的实际情况,在2007年9月21日公布并实施了《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》,其中对于城镇居民医疗保险适用范围的规定是：第一类是成人居民.指年满18周岁以上（含18周岁）的非从业居民.第二类是学生儿童.指未满18周岁城镇居民,包括婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童、中小学阶段学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）.可以说城镇居民医疗保险作为城镇居民医疗保险的重要组成部分,其适用的主要人群为老人、小孩、无业和失业人员及相关弱势群体.通过以上的规定,我们可知,哈尔滨市医疗保险改革的方向之一即表现为,医疗保险的适用范围由职工向居民拓展,大量医疗保险业务逐渐向与居民的日常生活密切相关的基层――社区下沉,因此选择社区医疗服务理应成为城市居民医疗保险发展的必然.现实中,哈市城镇居民医疗保险的主体是老弱病残贫,而社区卫生服务机构的地理位置通常设立于居民生活区,且医疗费用低廉、服务态度亲切友好,理论上来说社区应是城镇居民医疗保险的首选机构,应是城镇居民享受医疗保险的最基层单位.实际是否如理论所想呢?课题组通过实地走访和调查哈尔滨市松北区军安小区和银河小区,却发现居民选择社区医疗的比例是很低的,虽然社区医疗有着天然的优势,但却未能发挥在医疗保险中应当发挥的基础作用.这里,我们以点带面,将社区医疗在哈尔滨市城市居民医疗保险发展中存在的问题加以阐述.
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(一)社区医生的水平得不到居民的信任
大多居民对社区医院医生的医疗服务能力缺乏信心.军安绿色家园小区居委会主任告诉我们,居民普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高,设备简陋,生怕在社区就诊“小病拖成大病,感冒治成肺炎”,尤其对全科医生持怀疑态度.所以,在社区卫生服务机构享受医疗的居民,大都是感冒发烧等类似的常见病.
(二)社区医院的硬件水平较低
其中有不少用药遭到患者非议.银河小区社区医院大夫称,虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多,但还是没法满足患者要求,好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴.有些疾病需要作CT、彩超、X光片的,社区医院不具备这些设备,患者只能先在大医院就诊.这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因.
(三)社区医疗卫生服务的定位混乱
实践中,社区医院往往没有特别明确的卫生服务内容,其日常工作非常驳杂和笼统,涉及预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等等五花八门的内容,没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别,没有细致考虑各地医疗资源现状,发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构.
(四)社区医疗保险管理平台建设滞后
城镇居民医保的组织实施完全可以依赖社区.实际上,每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责社区医保的具体操作；社会保险部门又不能绕过省市一级劳动和社会保障部门指导街道、社区的社会保险、医疗保险的相关业务,这样街道社区在医疗保险等社会保险的组织管理中基础作用也是缺失的.街道社区医疗保障管理在人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题,这严重地影响了医疗保险的工作效益.
二、相关对策建议
当哈市城镇居民医疗保险改革的纵深发展,必须充分社区卫生服务机构的基础作用,对于降低医疗费用、改善服务质量等方面具有重要作用,具体可以从以下方面考虑：
（一）提高社区医疗服务队伍的整体素质 在课题组的调查走访中,发现居民对社区医疗水平的不信任不愿去社区首诊最主要原因.就是说,医疗质量是制约社区在居民医保中发挥作用的重要因素.如果建立了完善的基层医疗卫生服务体系,居民自然愿意就近诊疗.首先可以考虑建立社区卫生服务专家库,定期组织专家相关的社区医疗机构开展巡诊、咨询和业务指导等工作,这样可以较快地改变社区医疗的水平,但不是可以长久依赖的方法.其次为社区医疗机构定期举办培训班,使基层医务人员的业务素质不断提高,成为处理常见病及一般急症的“全科医师”.如此可极大提高居民对社区医疗机构的信任度,使居民在用药、治病、报销等方面更放心.
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(二)加强社区医保管理的平台建设
首先,加必须在社区卫生工作人员中培训一批具有医疗保险工作人员的素质和专业水平的复合型人才.加大资金成本投入,培养一支有高度的责任感,具备丰富的从业知识与经验过硬的操作技能本领的高素质、复合型的医疗保险人才队伍,以适应居民享受医疗服务及相关医疗报销的需求.其次,社区的亲民特质便于管理统计居民的参保、缴费、享受标准的方面情况,可以较详尽、较快地进行居民医保的组织管理工作.
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(三)充分发挥社区在居民医疗保险中的宣传功能
在调研的过程中我们发现部分学生和群众,特别是学生居然不了解,自己的医保卡每年的缴费情况,怎么使用,怎么受益,怎么报销.理论上2009年哈尔滨市城镇居民医疗保险的覆盖率就已基本达到全覆盖,但是还是有部分居民没有参与到相关的居民医疗保险中,这其中以无业者居多.这都表明社区在对居民医疗保险的宣传力工作上还大有可为.社区在参保人群办理居民医疗保险期间应当对其进行宣传教育,让其深入了解医疗保险与其息息相关的信息.另一方面,社区应采用多元宣传方式综合作用的方法,如传统的海报宣传栏、丰富多彩的文体活动宣传、上门调查访问、设立咨询,在网上组建讨论区或者群等,利用各种途径将居民医疗保险的相关知识传递给居民,这对于提高参保缴费的积极主动性有着极大帮助,同时亦能增强居民对社区及社区医疗的信任度.
(四)完善社区医疗的硬件及相关配套设施
城镇居民医疗保险要发挥其基本保险作用除了相应的制度以及相关缴费报销机制之外,直接可以服务到社区居民的社区医疗卫生硬件及相关配套设施必须要发展起来,这个因素直接关系到城镇居民医疗保险的应用效率问题.现实中,由于医疗保险政策还不完善,居民医疗保险在社区医疗的报销、审核等等方面的政策法律建设很不健全,现实中会造成居民在社区就诊之后的医保启动程序及结算的低效率,因此,在加大资金投入进行相关医疗硬件设施建设的同时,与居民医保相关的配套设施更能较好地保障城镇居民的医疗保险权益.
综上所述,社区医疗是城镇医疗保险改革落实的重要基础,其能否与城镇职工医疗保险尤其是能否与居民医疗保险很好地衔接,对医疗保险改革的纵深发展具有极其重要的意义.具体来说,社区医疗在降低医疗费用,提高医疗保险保障水平方面有很大的发挥空间.因此,充分发挥社区医疗在城镇医疗保险尤其是城镇居民医疗保险中的基础性作用,是医疗体制改革的必然选择.
参考文献：
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[3]老弱病残贫成新医保参保主体[N].哈尔滨日报, 2007-11-25.
[4
关于社区方面论文范文素材
[5]鲁文清,龙亚林,黄国爱.城镇居民社区医疗保险 现状、问题及对策浅谈[J].医学信息,2010,（12）.
[责任编辑：房 晶]
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