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摘 要 ：总结医疗保险计算机信息管理系统在医疗保险政策和医疗保险的工作实践中的需求,并对系统的主要功能进行了简单描述,对系统的特点进行了总结.对医疗保险计算机信息管理系统的发展和完善提出了建议.
关 键 词 ：医疗保险,信息管理系统,功能,特点,建议
中图分类号：TP319文献标识码：A文章编号：16727800（2012）007007303
作者简介：赵方平(1966-),男,江苏高邮人,江苏省高邮市人力资源和社会保障局医疗保障部工程师,研究方向为计算机应用系统的开发与推广.
0引言
计算机信息系统忠实地“执行”政策,减少人为带来的错误和损失,提高工作效率和管理水平,并使服务向基层延伸,管理更加可靠、规范.计算机管理不但带来了医疗保险管理的信息化,还能对各类信息进行加工处理,充分利用社会医疗卫生资源,及时掌握人们健康状况信息,有利于实现对医疗保险资源的有效管理和合理利用,最终使医疗保险基金社会效益最大化.网络和信息管理技术,使医疗保险可以突破地域的限制,向外延伸到基层；信息系统的高速运算可以提高工作效率；集中存贮的数据具有以下优点：①长期保管；②海量存贮；③快速查询；④按需要进行数据分析.
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1需求分析
医疗保险计算机信息管理系统,是一个具有通信网点多、数据量大、模式多样、服务对象多、系统数据真实性要求高、系统可靠性安全性要求严的准金融系统.同时由于医保政策不断完善,难以一步到位,系统需要不断进行维护；偶然事件多,结果预料困难；系统操作人员水平参差不齐,要求系统易学易用；在同其他应用系统,特别是同医院管理系统对接时,要求高,难度大；操作人员培训任务繁重；数据存储要求冗余,确保数据的真实性、安全性与完整性.
综上所述,建立一个完整的医疗保险计算机信息管理系统,必须按医保工程建设的要求进行规范性地开发.首先是建立医保管理中心的数据库管理系统,集中存放参保单位信息、个人信息、定点医疗机构信息和相应的医疗数据信息；其次要能够支持医保管理中心的业务处理需求以及各部门之间的数据共享、统计与分析；再次建立一套计算机网络系统及相应的应用维护机制；最后要满足参保者到医疗服务机构就医行为及医保业务处理要求,并能与现行的医院计算机网络系统相连,支持医院系统与医保中心系统进行实时信息传输、结算和相
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2系统结构
高邮市医疗保险信息管理系统于2001年开发了第一版, 2008年借推广城镇居民医疗保险的有利形势,开发了第二版,建成了一个办公网络和一个业务经办网络,并物理隔离.业务经办将城镇居民和城镇职工医疗保险整合在同一系统中,强化了信息资源共享,提高了系统性能.改脱机为实时,解决了医院与中心数据不同步造成的不真实不准确的问题；增加了社区服务系统,将居民参保登记管理前移到了社区；强化了前台结算,特殊门诊、市内住院网上审核、结算；强化了“二定点”和“三目录”管理.实现同全市定点医院管理系统HIS接口.
新系统按职能分5个子系统,即医疗保险中心（IC卡）业务、定点医疗机构（药店）、网络通信、社区服务、系统管理分析决策报表.整个系统以管理需求为核心进行开发.建立了完善可靠的权限、备份和恢复策略；对结算数据的合法性、正确性、一致性进行实时监测校验,防止非法侵入；建立了系统运行日志,对系统的访问操作及数据的修改进行详细记录；数据传输压缩加密,提高安全性和传输速度；对IC卡数据信息加密等.最终达到了一卡在手,全市就医.
其中医疗保险中心管理系统具有：单位和职工、灵活就业人员的参保管理；保险基金征缴管理；定点医疗机构管理及医疗费用结算管理；IC卡发放管理包括制卡、发卡、换卡、结算、查询、挂失,IC卡检测修复、加解密,黑名单处理；个人账户管理、查询；定点医疗机构（药店）管理；“二定点”“三目录”管理；中心个人结算报销管理；与定点医疗机构信息交换；综合数据处理及审核监督管理,为决策提供统计分析信息等.定点医疗(药店)管理系统是医疗保险支出数据采集端,系统以实用、方便、高效、快速、准确为目标,同时提供了标准的接口函数,方便与医院管理系统接口.功能包括门诊挂号划价结算、住院登记、记帐、结算；医院与医保经办机构对账、统计报表、数据传输、相关业务数据查询.社区管理实现了居民在社区参保、缴费、住院登记以及查询等管理功能.
3系统的功能特点
现就信息系统实现的主要功能及优点总结如下：
(1)高效便捷.现系统是网络版的实时消费系统,中心、社区、医院、药店与中心机房相连,所有数据以中心数据为准,保证了数据的一致性.住院病人住院时出示医保证,按医保人员登记住院,出院时即同时进行医保住院结算；已经申请特殊病种的人员,在选定的定点医院,医院系统即提示该病人为定点在本院的特殊病种人员,在所就诊的为申请的病种时,可以在医院即时结算,参保人员无须到医保结算大厅即实现了医保待遇享受.由于系统实时上传,医保工作人员在中心第一时间知道各定点医疗机构、药店参保人员就诊、住院、购药情况,实时分析参保人员费用、用药情况.同时系统又可以对某定点单位某时间段就诊人员、用药情况、费用构成进行审核、分析,强化了事中监管.对参保人员个人信息、某时间段费用情况同样可以进行有效处理分析,改过去审核纸质档案为查计算机系统信息记录,方便的中心审核人员,提高了工作效率.社区系统实现了城镇居民参保缴费不出社区,住院时到社区进行身份确认后即可住院报销,方便了参保人员.
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（2）规范统一.一个好的应用系统,不仅体现在效率上,更重要的是应用系统规范了业务经办流程,统一了业务办理口径.中心零星报销改过去人工审核为机器分类,费用按清单录入,再由第二人进行审核,一来保证公平公正,二来保证个人就诊信息资料的准确性和真实性,三来便于费用审核及统计分析.2008年启动与定点医院HIS接口,2009年全部完成.定点医疗机构同中心一样以统一的“三个目录”为准,医院的药品、项目(材料)、服务设施严格按要求同“三目录”做好对应关系,中心进行审核,以确保真实性.在统一了基金征缴计算口径后,由系统计算开票征缴,避免了以往人工计算造成的不必要的麻烦.上述统一标准的改革,受到了广大参保人员的好评.
相关参考资料：
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