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摘 要 本研究针对医师多点执业这一问题,选取了南京地区16家医院的100名在职医师进行调研,利用描述性统计、独立性检验和线性回归模型等方法对调研信息进行分析.医院级别、类型和性质是影响医师多点执业的主要客观因素,同时医师个人主观看法也影响着多点执业的实施效果.最后根据分析的结论对多点执业政策实施提出相关建议.
关 键 词 多点执业 Logistic回归 分析
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）03-0042-05
Analysis of the influencing factors of the implementation of doctor
multi-sited practice in Nanjing based on logistic regression model
CHEN Yunyun*
（School of International Pharmaceutical Business, China Pharmaceutical University, Nanjing 211198, China）
ABSTRACT The question about multi-sited practice was investigated to 100 doctors selected in 16 hospitals in Nanjing. Descriptive statistics, independence test and linear regression model were used to analyze the information collected. The main subjective factors influencing doctor multi-sited practice depend on the level, type and nature of the hospital. Meanwhile, the effect of the implementation of doctor multi-sited practice is also influenced by the subjective opinions of physician. The relative suggestions to the policy of multi-sited practice are proposed based on the results of analysis.
KEY WORDS doctor multi-sited practice； logistic regression model； analysis
中国是一个13亿人口的大国,医疗改革问题对中国来说尤为不易.为了从根本上改变中国医药卫生体系多年以来形成的“看病难,看病贵”的问题,中央政府出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,指出“稳步推动医务人员的合理流动,为促进不同医疗机构人才之间的交流,研究探索注册医生多点执业.”
于是,2009年9月,卫生部发布了《关于医生多点执业有关问题的通知》,明确了医师多点执业的涵义,并对医师多点执业进行分类管理,特别针对第二、三类多点执业方式提出“先行试点,逐步推开”的要求[1].昆明成为全国首个试点城市,随后广东作为全国第一个省级试点也颁布了《关于医师多点执业的试行管理办法》,此后北京市也开始推行医师多点执业试点,并首先将中医纳入试点范围[2].
到2011年,卫生部决定扩大多点执业的范围,并且在职称要求上有所降低.到2013年,多点执业政策的推行研究持续4年了,却没有很好地得到实行.以江苏为例,江苏早在2010 年就推出了“医生多点执业”政策,然而这一政策并未受到医生“热捧”.据省卫生厅提供的数字,截至目前,全省只有200 多人办理医师多点执业,且绝大多数为退休医生.南京市1.9 万多名执业医师中,申请多点执业的也只有区区29 人,且全部是退休返聘的老医生,公立医院的在职医生一个也没有[3].
虽然政策推行遇到重重困难,但是多点执业的推行有一定的好处,不仅盘活了冗余资源,增加了医生的收入,也有助于民间医疗的专业化、廉价化[3].因此,从最基层获得信息以反映“多点执业”的情况,并找出在政策允许下影响医生是否多点执业的因素,具有重要意义.
1.数据分析
1.1 资料来源
本研究选取了南京市16家医院,分别为：中大医院、鼓楼医院、江苏省中医院、南京脑科医院、江苏省人民医院、南京市胸科医院、白下区中医院、南京市妇幼保健院、南京明基医院、南京市儿童医院、南京市红十字医院、南京市中医院、夫子庙社区服务中心、南京市第一医院、南京长江医院、南京同仁医院.共发放医生问卷 100 份,回收 96 份,问卷回收率为 96%.
1.2 受调查医生基本情况
96位受调查医生的性别、年龄、婚姻状况、学历、职称、行政职务的构成情况见表1.
1.3 受调查医院和医生所在科室基本情况分析
被调查医院的级别、类型、性质、病床数、成立年限及医师所在科室的构成情况见表2.
1.4 关于医生多点执业的情况分析
1.4.1 受调查医生对多点执业政策试点和管理措施的知晓程度
调查显示,医生对2009年开始试点推行的医师多点执业政策知晓程度较高,但对所在省是否出台医生多点执业管理措施的知晓程度较低.事实上,江苏省已于2011年8月1日开始正式实施《江苏省医师多点执业管理办法》,而多数医生对此不清楚.
1.4.2 受调查医生对多点执业的态度分析 1）关于多点执业是否有必要性和可行性,96名接受调查的医生中,有59人认为多点执业必要且可行,21人认为必要但不可行,可见医生对多点执业的必要性比较认可.
2）若政策允许,69.8%的医生表示会选择多点执业,可见医生还是倾向于多点执业.其中原因主要为更多地帮助病人、服务社会,占52.08%；其次为获得良好的职业发展和增加收入,获得经济保障,分别为43.75%和40.62%.若政策允许,医生仍不选择多点执业的原因主要为个人精力不足,不能承担多点执业的职责,占75.86%.医生多点执业存在的主要问题为医疗风险问题、医院管理问题、医疗质量问题.
1.5 影响医生多点执业因素的列联表独立性检验
对各影响因素的列联表进行独立性检验,影响因素如表3所示,初步判断在政策允许条件下,医生是否会多点执业有密切关联的影响因素.
通过Fisher检验可知,不同医院级别、医院类型、医院性质的医生在假设政策允许的条件下是否选择多点执业的态度上有显著性差异,P值分别为0.016、0.008、0.035,都小于α值0.05,即这3个因素与医生是否多点执业显著相关.
在医院级别方面,等级属于中间位置的医院的医生比处于最高级或最低级级别的医生更倾向于多点执业；在医院类型方面,综合性医院比专科医院的医生更愿意选择多点执业；在医院性质方面,公立医院的医生更倾向于多点执业.
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1.6 实施医生多点执业影响因素的Logistic回归模型分析
建立Logistic模型,首先是对模型变量进行筛选,最终确定以被调查医生在政策允许下多点执业意愿为因变量,以性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职称、行政职务、医院级别、医院类型、医院性质和所在工作科室为自变量,建立 Binary Logistic回归模型进行分析.本研究采用正向逐步选择法,并设置α等于0.05的显著性水平.
根据输出结果,可得出Logistic回归方程：
Logit P等于0.509+1.178LX（1） ①
反映了医院类型对于是否多点执业的影响,LX（1）为专科医院的参照水平,表示综合医院较专科医院使Logit平均增长了1.178个单位,结合发生比,综合医院的发生比是专科医院的3.248倍,所以综合医院的医生更倾向于在政策允许的情况下进行多点执业.
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Logit P等于0.509+1.178LX（1）-0.882JB（1） ②
Logit P等于0.509+1.178LX（1）+ 19.516JB（2） ③
Logit P等于0.509+1.178LX（1）+ 19.760JB（3） ④
上式反映了医院级别对于是否多点执业的影响,参照水平为其他,JB（1）是三甲医院,JB（2）是三乙医院,JB（3）是二乙医院.根据②式可知,三甲医院较其他医院Logit平均降低0.882个单位,结合发生比,三甲医院的发生比是其他医院的0.414,所以三甲医院医生相比其他医院医生不倾向于在政策允许的情况下进行多点执业.
根据③式可知,三乙医院较其他医院Logit平均增长了19.516个单位,结合发生比,三乙医院的发生比是其他医院的3.0×108倍,所以三乙医院医生相比其他医院医生更倾向于在政策允许的情况下进行多点执业.
根据④式可知,二乙医院较其他医院Logit平均增长了19.760个单位,结合发生比,二乙医院的发生比是其他医院的3.8×108倍,所以二乙医院医生相比其他医院医生更倾向于在政策允许的情况下进行多点执业,且比三乙医院的发生比高.
综上,医院类型、医院级别对在政策允许情况下是否进行多点执业都有影响,综合医院、二乙医院的医生相对有较高的可能进行多点执业.
1.7 独立性检验结果与Logistic回归模型结果的比较
文章通过两种不同方法获取了对于政策允许下医生是否多点执业相关的影响因素.运用列联表分析,得出了医院类型、医院级别、医院性质共3个因素对医生是否多点执业有影响；在Logistic回归模型中则纳入了医院类型、医院级别2个因素.
两者方法均得到了可以合理解释的结果,那为什么结果有所不同呢?从两种方法的计算方法上来看,列联表检验仅考虑单个因素与最后结果的关联性,并未考虑
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通过Fisher检验可知,医院级别与医院类型之间相互独立（P值为0.335）,医院级别与医院性质之间显著相关（P值为0）,医院类型与医院性质之间相互独立（P值为0.218）.
综上,由于医院级别与医院性质之间的相关关系,造成了两种方法的结果不同.
上述两种方法尽管取得了一定成果,但仍需看到一些不足之处.由于医院的选取具有一定主观性,造成民营医院的数据相比公立医院少,分析过程有一定影响；另外,有些医生,特别是民营医院的医生,对多点执业有些敏感,可能对问卷填写的真实性有一定影响.
2.建议
2.1 完善多点执业中相关法律法规,并进一步完善健全相关制度措施
要及时制定与多点执业相适应的新的法律法规,构建起与新医疗体制相对应的法律制度框架.同时,建议修改执业医师法,进一步明确医师多点执业的概念、权利、义务与责任以及本职工作与他处工作的关系,重点要解决医生的劳动人事关系、薪酬关系、社会保障（五大保险）以及与签约单位的法律关系等.
应该有健全配套的制度和措施维护医患双方合法权益.可以根据责任制提前划分,公立医院以单位承担责任为佳,民营医院可以是个人和医院按比例划分承担.此外,由于认可度低,多点执业在民营医院推广的难度较大,因此在推广过程中应该政策倾斜,多考虑民营企业的医生权益.
2.2 建立专业医师协会,适当放权、授权让医生自治,进一步探索铺路
通过建立独立于医院的医师协会等方式,强化医师的独立性和谈判能力；探索政府、多点执业医院和医生合理分担多点执业医疗责任风险分担机制；探索多点执业中各主体行为的第三方监管机制；探索医疗风险的监控和利益冲突的仲裁机制；探索医生参与多点执业的收益保障机制；探索医生所属的第一执业医院的相关补偿和激励机制等.
2.3 要进一步强化教育监督
医政管理部门对多点执业医师进行考核,对其执业道德和技术水平要等量齐观,并进行定性和定量测评.同时也要加强对医生多点执业的监督,给予患者测评权利,进一步规范医生行为.另外,可以通过互联网平台,对执业医师实施动态管理,记录该医师在所有执业点的违纪违规情况,便于主管行政机关和多点执业的注册部门,客观地评价其技术水平和医德情况.
2.4 自愿性原则和鼓励性原则二者并用,扶持民营、基层医疗单位发展
实力雄厚的大型医院应该以自愿性原则为主,鼓励性原则为辅,从医院方面引导医生多点执业,消除医生在多点执业过程中对单位的担忧.在鼓励性原则方面,医院可以根据科室、医生职称等方面按比例调人,例如外科等较忙的科室,多点执业人数可以适当减少,对医生的数量需求应该以满足本单位为先.
参考文献
[1] 左伶俐. 对我国医师“走穴”的立法思考[J]. 医学与社会, 2006, 19（10）： 30-32.
[2] 胡梦含. 实施医师多点执业的可行性及影响因素分析研究[D]. 武汉： 华中科技大学, 2011： 10.
[3] 仲崇山. 医生多点执业缘何难“叫座”[N]. 新华日报, 2013-08-16（B04）.
（收稿日期：2013-12-17）
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