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一个不眠之夜.“七一”零时,北京市友谊医院灯火通明；所有的行政、医务人员都在岗坚守,等候着一场变革的来临.
随着“系统开始切换”的指令下达,友谊医院的各处导医显示屏开始不停闪烁、刷屏；药房、收费处、各业务科室的电脑开始重启.
伴着各系统切换完成、调试正常的报告声,北京乃至中国首家三甲医院“取消药品加成”的改革,宣告起航.
改革后,友谊医院所开的1500余种药品实现零差价销售；取消了9%15%的药品加成（中药饮片25%）.514元/人次的挂号费、诊疗费,一律并入新设的“医事服务费”.
按医师职级收费的“医事服务费”分为“普通门诊42元,副主任医师60元,主任医师80元,知名专家门诊100元”数档；其中,医保（含新农合）患者的医保定额支付每人次40元；急诊号“医事服务费”62元,医保定额支付60元；住院日床位费升至80元,按比例报销.
北京友谊医院一行政人员算了这样一笔账：一位普通感冒门诊患者,若药品费用为100元（含15%药品加成）,以前看普通门诊号,若累计年费用达到医保起付额,总费用是33元（药费报销70%,挂号费报销2元）,专家门诊的总费用是42元.
改革后,药品加成被取消,“85元药费+42元医事服务费”的普通门诊总费用是127元,刨去40元的医师费医保支付（不计入医保起付额累计）,再刨去70%的医保报销,患者实际个人支付27.5元（85元×30%+2元）元,费用降低了16.7%；
但若看知名专家门诊,总费用为185元（85元×30%+60元）,患者个人实际支付85.5元,费用却增加了103.57%；但若取消加成后药费数额超过1067元,看知名专家门诊的费用将低于改革前.
若药费额数较大,被取消的药品加成则十分可
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探访“第一天”
7月1日上午7时30分,北京友谊医院迎来了改革后的第一批患者.
北京友谊医院院长刘建告诉《财经国家周刊》记者,此次改革,表面上看新增设了42100元不等的“医事服务费”,但超过80%的患者集中在普通门诊就医,再加之药费降低,改革后将确保在总体上患者得到实惠.
这个说法,得到了一些患者的认同.来自北京大兴区的赵女士告诉《财经国家周刊》记者,64岁的她患有高血压、心脏病,她平时吃的药社区医院没有,只能到就近的大医院开,“一周除医保报销外,个人支付药费要300多元”,“友谊医院降低了大约12%的药价,减去坐地铁多花的4元,以后每个月能省160元”.
友谊医院副院长张建介绍称,截至7月1日下午16时,该院普通号门诊量比上一个周末增加了近一倍,但专家号却出现了“罕见”的剩余.
在经济杠杆引导下,原来“无论大小病、都挂专家号”的情况,立即得到缓解,“分层有序就医”的设想初见端倪.
“贵,但物有所值了”.一位刚刚看完专家号的患者称,专家的服务明显比以前耐心,问诊时间也大大延长,“以前经常三言两语就被打发了”.
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改革首日,尽管是周末,但据北京市医管局统计数据显示,就医人数达到1927人次,比改革前平均接待人数增长9.6%,其中医保患者1583人次,占比82.1%,比改革前平均接待人数增长15.3%,现场秩序良好；门诊患者次均费用下降59.9元,降幅达10%.
东墙与西墙
管理体制、运行机制和补偿机制的改革,是全球公立医院改革的“三大框架”；在中国,补偿机制中的取消“医药加成”改革,一直万众瞩目.
破旧容易立新难.在失去了药品加成收入后,新的补偿机制能否确保公立医院长期有效运转?
刘建介绍称,友谊医院2011年药品销售收入达13亿元,占全院收入的51%以上,其中药品加成收益约1.12亿元.如果单纯取消药品加成,由政府或医保补偿,不但政府、医保难以负担,医院也难实现在运营机制上的彻底转变——增设“医事服务费”动机正在于此.
取消药品加成、实施“医药分开”的改革,原则上实施“平移分开”,即把取消药品加成、诊疗费用、挂号费的金额,总量平移转到“医事服务费”中.
但是,“患者就医负担不增加、医院运行得到保证、医保和地方财政能够承受”,亦是改革的底线.
根据北京市属公立医院2011年次均门诊药费近400元的数据测算,取消药品加成后,医保次均门诊将减少支出约40元；于是,此次改革对于医事费的医保定额支付,也定在每人次40元.
北京市医管局相关负责人表示,鉴于“医事服务费”全部纳入了医保报销体系中,医保总支出“可能会有一定的增加,但总体费用依然在可接受范围内”,“改革后,医保总额预付可能出现的不足部分由政府财政补偿”.
北京市社保部门向《财经国家周刊》记者透露,按2011年情况静态推算,北京市属22家公立医院若全部实施“取消药品加成,增设医事费”改革,“医保每年需要多支出近13亿元”.
刘建介绍,“医事服务费”是指医师这个团队为患者提供医疗活动的费用,大致包括医师医疗服务费、门诊费用、配套团队服务费等几个部分,“医事服务费的60%将直接进入医务人员收入,其余作为全院统筹绩效”.
北京市医改办主任韩晓芳表示,取消医药加成、增设医事服务费,将激励医院依托医疗服务水平、运行效率和供给能力的不断提高来获得收益.
“但42100元的医事费,和医务劳动的真实价值还有很大差距”,“如目前医院的每人次平均护理费用已达100元以上,而目前收费却只能是9元”.
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中国人民大学原医药物流研究中心副主任李宪法亦认为,“过高的药品价格和较低的医疗机构服务效率,阻碍了医务服务价格的调整”.
北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文对《财经国家周刊》记者表示,“我们的医务服务价格还是上世纪80年代制定的价格标准”,“这个标准未能进行修改前,增设医事服务费,将成为有益的调整手段和改革突破”. “吃螃蟹”的担心
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按照《北京市公立医院改革试点方案》要求,医药分开包括“增加财政投入、提高基本医保水平、设立医事服务费、实行药品耗材统一采购”四项举措.
前三项可以局部试点；但第四项“实行药品耗材统一采购”,全市市属医院必须统一协调行动才行,“目前实施条件尚不成熟”.
北京五家改革试点医院的一位负责人分析认为,目前实行药品耗材统一采购的阻力主要来自两个方面：一是各大公立医院的药品、器械需求十分复杂,需求各异；二是“药品企业和经营代理商的谈判、公关能力非常强大”.
经熟人介绍,一位叫马强的医药代表向《财经国家周刊》记者透露,目前药品流通环节层层扒皮,二次议价回扣公关等行业积弊,导致药品、耗材、设备价格虚高.
“10%都占不到的基层医疗基药统一招采改革,还闹得沸沸扬扬,更何况占市场80%以上的公立医院全面采购改革?北京作为全国医药产业的战略核心城市,任何旨在削减药品利润、意图改变市场供需结构的改革,绝对阻力重重”,该负责人分析称.
据内部人士透露,各级医药经销商和厂家应对药品招标的手段花样繁多.医药经销商和厂家可以选择拒绝参与招标,或者通过围标、串通的方式有意抬高价格,形成医院无药可供,甚至价格越招越高的局面,逼迫改革就范.
北京市市属公立医院只有22家,占不到北京区域内三甲医院比例的1/3.单凭北京市市属公立医院,难以形成对北京市药品需求市场的全面控制.医药经销商和厂家完全可以依托另外2/3的公立医院销售,对抗药品统一采购、量价挂钩的改革.
国务院医改办相关负责人介绍,在安徽省基本药物实施统一采购、量价挂钩改革的初期,就曾经出现过药厂暗中联合拒绝参标的情况,导致基药招标“险些无药可招,胎死腹中”.
“幸亏基药生产要求技术含量不高,又多以普药为主,供应渠道多,才得以打破危机；但大型公立医院药品需求档次高、技术含量高、品种更加复杂,如果遭到联合抵制,那么药品供应风险将难以预料”.
另外,医院统一采购、量价挂钩招标,难以实现大型公立医院近30%的新、特、高端药品和器材的降价,尤其是独家或进口的药品和器材.
一位北京东城的医疗器材代理商向《财经国家周刊》记者介绍,以心脏动脉支架为例,国产的1万元保2年；美国进口的7万元保6年,但同款进口支架在美国的售价仅1000多美元.之所以在国内市场如此昂贵,是因为“人家是独家,国产货技不如人”.
目前,北京市属22家三甲公立医院中,除了友谊外,均未取消“药品加成”.
“各大医院各打各的算盘,一时难以形成合力；需求市场难以团结,供应商又早已形成联合,采购品种又过于庞杂,品质要求又要满足高端需求”,李宪法表示,这致使北京市公立医院变革药品市场机制的改革难上加难.
实施“医药分开”,如果仅局限于取消医院的药品加成,而药品市场供应机制的改革不跟上,等于“在用医保的费用,为高药价买单”,“随着药品价格的上涨,药品经销商将很快吞掉目前改革让出来的利益”.
而对于吃螃蟹的北京友谊医院,则是另一种压力.“如临大敌、如履薄冰”,刘建告诉《财经国家周刊》记者,友谊医院的改革,将在北京乃至周边省市形成“药品价格洼地”,以开药为目的的患者会大量增加；但因增设“医事服务费”,导致专家门诊价格抬高,部分就诊患者也会被分流.
“一增一减间,友谊医院的患者结构是否将发生巨大变化?我心里没底”,刘建称,“根据以往患者结构设计的补偿平移模型,如果出现严重失真,医院的药品供应、医保的承受能力都将受到严峻考验”.
“全员取消休假、外出,进行政策、应急处置培训和宣传动员工作；成立医院采购中心,对药价、库存实施全程监控,最大程度保障药品供应”,从5月18日改革方案公布伊始,北京友谊医院全员职工就进入了“临战”状态.
据了解,北京市医管局和医保中心已在友谊医院设置了29项实时数据监控,对次均门诊费用、自费比率、药占比等数据严密监控,以图及时发现患者结构的变化.
北京市财政部门也向北京市相关领导做出了保证,一旦补偿模型发生巨大变化、导致亏空,“财政将负责兜底,保证改革持续进行”.
北京市医管局局长方来英告诉《财经国家周刊》记者,“吃螃蟹”虽然承担着巨大风险,但也必定最先品尝到其中的“美味”.
资料：
北京市医改路线图
2011年7月,北京市成立了国内第一个列入行政序列的“医院管理局”；
2012年3月,北京市医管局开始打破旧有人事任命模式,实施医院院长公开选拔；
2012年5月10日,以公益性为主导的《北京市医管局市属医院年度绩效考核办法(试行)》出台；
2012年5月18日,《北京市公立医院改革试点方案》公布；
2012年7月1日,《北京市公立医院改革试点方案》正式实施,北京友谊医院、朝阳医院、儿童医院、积水潭医院、同仁医院等5家全国知名大型三甲医院开始进行“管办分开、医药分开、法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制”等改革.
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