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[中图分类号]R197.323　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208(2009)01-0068-02

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实记录,它不仅是诊疗活动的重要依据,还能反映医院的护理服务质量和技术水平,同时也是<医疗事故处理条例)所规定的法庭证据.随着医学知识和法律观念的逐渐普及,患者的法律意识及经济意识不断增强,一旦发生医疗纠纷,处理结果涉及的就是法律责任和赔偿问题.因此,规范护理记录是防范各类纠纷的重要环节.现将我院2006年3月至今抽查的1000份护理记录单中存在的问题分析讨论如下.

1　护理记录中存在的问题

1.1　记录泛化护理人员基础理论知识的掌握和运用能力不强是记录泛化的主要原因.《医疗事故处理条例》实施后,护理记录已明显滞后,书写问题尤为突出,表现为：(1)有的记录过分繁杂或过分简化,或千篇一律,不能反映个性化病情；(2)记录重点不突出,看不出想表达的内容或

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1.2记录缺乏准确性(1)时间的准确性问题：包括病人病情发生变化的时间、护理措施实施的时间、护理记录的时间.检查中发现,非重症病人的护理记录未能满足《病历书写规范》的要求：患者病情恶化,抢救记录没有书写护理记录的补记时间,直接书写抢救时间.根据“护理措施谁实施谁记录”的原则,若因抢救危重病人未能及时记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间.(2)文字描述的准确性问题：普遍存在着主观描述性语言,如“精神状态尚可”或“一般”,“食欲正常”,“生命体征平稳”,“二便正常”,“睡眠尚可”,“病情平稳”等语言,这些只是护士的主观判断.护士应把患者的客观表现记录下来,应写具体表现,如“今日饮食规律,饭量与平时一样”；体征应具体写,有数值时应写出,如“大便一次,为黄色软便”,“患者于昨晚10时睡觉,今日凌晨6时醒来,无胸闷、气短”.(3)数字的准确性问题：如护理记录单缺少引流液量的记录,有些可以量化的数量不量化.

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1.3医、护记录不吻合(1)病情记录不吻合：如一些意识障碍病人,医生记录浅昏迷,护士记录深昏迷.(2)时间记录不吻合：同一时间生命体征医、护记录不一致,死亡病人死亡时间记录不一致等.(3)医嘱与记录不吻合：如医嘱为持续低流量吸氧,护理记录单上记录病人间断吸氧.这种没遵医嘱的记录,一旦病人发生意外,我们将无法给病人作出解释.

1.4记录缺乏专科特点有的护士对于危重患者的护理记录没有写出相应的专科护理特点.如气胸患者,在住院后行胸腔闭式引流术,而护理记录单上没有记录胸腔闭式引流情况,伤口敷料是否干燥,引流是否通畅,呼吸困难有无改善,而是记录“神志清楚,精神差,呼吸平稳”等.有些未记录患者用药后的情况,如1例患者心动过速,心率162次/min,护士按医嘱予西地兰静脉注射,但注射后无效果评价；又如心力衰竭患者予静脉注射速尿,用药后无尿量记录.

1.5记录缺乏护理动态的连续性目前护理记录全国没有统一的书写标准,没有确定护理记录的频率,多数护士只记录某一天、某一时的病情及护理措施.特别是上一个班次病人采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的,下一班护士要准确地记录病人的反应过程和变化结果,有时甚至需要连续几个班次记录.而部分护士只遵照规定的护理频率记录.没有按照具体的情况连续记录,这种护理记录不能完全体现护理动态过程.

1.6记录没有体现因人施护和因需施护相同专科的护理记录内容大致相同,只体现出因病施护,而没有体现出因人施护和因需施护.造成这种现象的原因：一是护士的水平低,找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护,没有去亲自观察病情、落实护理措施；三是只遵循疾病的护理常规,缺乏创新,造成一种疾病的护理记录基本上一致,体现不出同病种差异和个体差异.

1.7出院指导内容简单、模糊检查发现“出院指导”时使用模糊笼统的词语,如“嘱合理饮食、定期复查、随诊”等,没有将相关疾病的康复及预防复发等作重点指导；有关服药、饮食、休息及运动等内容,没有体现不同个体需要和疾病的特点.

1.8其他书写不规范,乱缩减字.伪造、涂改记录,字迹潦草.

2对策

2.1加强法律知识的培训和学习通过规范护理行为,不断完善护理记录,预防医疗纠纷的发生.充分认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护,增强法律意识及自我保护意识.

2.2提高护理记录书写质量根据护士层次结构,多次分批组织学习《医疗事故处理条例》,重点学习《病历书写基本规范》中的具体要求；组织护士长、护理骨干进行病历书写研讨和定期进行护理病历对检,对存在的问题进行分析,提出改进措施；以科室为单位,护士长和护理组长作病历记录分析讲解,指出存在问题,使每位护士都能掌握护理病历书写的方法和要求；对护理记录不规范且书面表达能力欠佳的护士做好传、帮、带工作.我们组织全院护理人员认真学习《黑龙江省病历书写规范》,要求“凡是要做到的,就一定要写到；凡是写到的,就一定要做到；凡是做到的,就一定要有记录”,使护理记录能够真实反映出护理人员为患者解决的问题.同时,加强对护理记录书写的质量控制(质控)管理,严把护理书写质量关,规定高年资护士应指导低年资护士,护士长应检查本科护理记录,特别对急、危、重症病情记录应每天检查.护理部每月组织护理质控小组成员对全院病历进行检查,要求把环节质量检查与终末质量检查有机结合起来,层层把关,并对检查情况及时进行总结、分析与反馈,以不断提高书写质量.增加科室之间的学习与交流,鼓励支持护士参加各种形式的学习班和学术交流活动,院内经常组织病历书写比赛.取人之长补己之短,不断完善和充实自己.

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