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疗养档案（以下简称疗案）是疗养过程中诊疗文字记录的总称.疗案是进行疗养统计、临床经验总结、疗养学研究和管理的重要资料,在教学、法律、健康评价和疾病预测等方面也有独特作用,它直接反映疗养院的疗养质量和技术水平.近年来,随着疗养事业的发展,人们已经逐步开始重视疗案质量.但和病案相比,疗案的质量管理仍存在较大差距.因此,如何加强疗案管理,提高疗案质量,成为值得研究和探讨的问题.
1建立管理网络
1.1建立疗案管理委员会疗养院应以疗养员为中心,树立科学发展理念,重视疗养服务质量,加强疗案管理工作.要健全疗案管理委员会,由院长和业务副院长分别担任主任委员和副主任委员,机关业务领导和各疗养科主任为委员.疗案管理委员会实行每季度例会制度,定期对全院的疗案质量管理工作进行研究和决策.
1.2建立专职质控管理机构有条件的疗养院可建立质量控制科,作为疗案管理委员会的常设机构；条件不具备的可设立专门的质控办公室,具体负责全院疗案质量管理工
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1.3建立科室疗案质控小组在各疗养科建立以科主任为组长的疗案质控小组,落实疗案质量管理的各项规章制度,并根据科室实际情况制定本科质量控制措施.
2健全规章制度
我军1999年出版的《疗养技术常规》作为全军疗养工作的法规性文件,首次将“疗案书写与管理常规”单列一章,对疗案书写、质量评定、整理、保管和使用均作出了明确规定,为疗养院疗案管理提供了法律依据,促进了疗案质量的不断提升.各疗养院可结合自身疗养质量管理的现状和发展趋势,吸收行业最新研究成果,进一步完善和细化有关的规章制度,提高科学性、规范性和可操作性,尤其要注重研究信息化条件下疗案管理的新情况、新问题和新特点,实施全员、全过程、持续化管理,促进疗案质量和管理水平的稳步提升.
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3优化质控流程
3.1重视在院疗案监控从管理工作的实践来看,疗养环节质量管理显得尤为重要.因为疗养员一旦出院、疗案一旦生成,许多信息已无法进行核实、修正,将直接影响疗养统计的真实性和准确性.因此,应逐步将工作重心转移到在院疗案的监控.质检专职人员要定期下科室对运行中的疗案进行质量检查,发现问题及时反馈科室和有关责任人,努力将质量缺陷消灭在萌芽状态.特别是在电子疗案逐渐推广的今天,运用信息化手段进行实施监控在院疗案势在必行,能够节省人力、物力,提高监控的即时性.
3.2狠抓终末疗案质检建立疗案终末检查制度,根据具体工作量的不同,选派2～4名有一定疗养临床经验的高年资医师担任质检专家,由质控科或质控办公室直接组织实施,对出院归档疗案进行抽检,每月汇总检查出的主要问题,并向机关和科室反馈.
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3.3强调科室疗案自检疗养科主任（或主任医师）、主治医师要充分利用巡诊、查房、疗案讨论、会诊、疗案出院审签等时机,对下级医师疗案书写进行训练和检查.尤其对实习医师及新调入医师,应及时组织疗案书写的培训、学习和讲座,通过传、帮、带,使其尽快熟悉疗养院特点和掌握疗案书写的要领.
4注重持续改进
要将疗案质量纳入绩效管理,落实责任追究制,实行奖优罚劣,并记入个人技术档案,与立功受奖、职称晋升等切身利益挂钩.要运用多种形式,通过不同渠道,坚持对医务人员进行服务意识和精品意识教育,牢固树立“质量第一”的理念,变被动受检为主动自控.疗养院每半年或一年对出院疗案要进行一次全面检查评比,通过举办疗案点评或疗案展览,组织医务人员观摩学习.总之,通过种种有效措施,促进疗案质量的持续改进,切实提高疗案的内涵质量.
（收稿日期：2007-11-08）
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