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基金项目：教育部人文社会科学研究青年基金项目（12YJCZH056）
作者简介：高一飞,女,南方医科大学人文与管理学院讲师,医学人类学博士,主要从事医学人类学、医学人文学研究.
摘 要 ：本文通过援引广阔真实背景下的论据,从医学人类学和社会医学视角出发,论证和归纳了人口流动与艾滋病传播之间至少存在三种关系：第一,同源性,即被相似甚至相同的社会张力和社会结构驱动；第二,直接相互作用,即人口流动过程中的宏观、中观、微观因素会增加具体情境的艾滋病风险、社会易感性和脆弱性；第三,更微妙的间接相互影响与联系,即二者相互交织产生的一系列社会效应分别反作用于艾滋病防治与人口流动问题.
关 键 词 ：人口流动；艾滋病传播；医学人类学；社会医学
中图分类号：C91349文献标识码：A文章编号：1006-723X（2014）06-0089-06
关于人口流动与艾滋病传播的关系,学术界存在两类不同观点.主流观点认为人口流动推动了艾滋病传播,流动的人口既是有更大机会接触传染源的易感人群,也是流动的传染源.[1]（P259～267）其指导下的艾滋病防治实践虽然产生了短期的效果,但被认为无法触及和改善促成艾滋病传播的社会、经济、政治因素,是治标不治本的短视行为,[2]（P177～185）在长期内更可能产生其他负面效果.另一类观点,试图从其他视角寻找人口流动与艾滋病传播之间的双向和复杂关系.比如,迁移性务工者更有机会接触艾滋病防治的知识、工具及公共卫生服务,有利于降低感染风险.[3]（P753～754）艾滋病感染也可能导致人口流动,得知自己患病后,身处异乡的感染者或病人往往希望回到家乡度过临终阶段.[3]这些事实提示,人口流动与艾滋病传播的联系比单纯因果关系更复杂,但由于观点分散、证据零散,这类观点获得的关注不多,没能对艾滋病防治实践产生切实影响.本文从医学人类学和社会医学视角出发,尝试寻找一种有较强解释力和实践意义的分析框架,尽量全面地理解、探究和审视人口流动与艾滋病传播的关系.
一、人口流动与艾滋病 “形影相随”的原因
如果将人口流动与艾滋病传播分别视为两个社会问题,放到宏观的社会、经济、政治场域中去理解,就会发现二者受到相似的社会张力影响.
(一)艾滋病是“获得性权力缺乏综合征”和“获得性金钱缺乏综合征”
1. 世界体系内的“获得性权力缺乏综合征”
联合国艾滋病规划署估计,全球3500多万感染者和病人,超过90%居住在发展中国家；约70%的感染者生活在撒哈拉以南的非洲；近年来,95%的新增感染者生活在中低收入国家.[4]这些国家和地区的艾滋病流行与其在世界政治经济体系中所处的弱势地位不无关系.它们大部分有被殖民的历史,民族独立之后经济上和政治上仍极度依附欧美.
以撒哈拉以南非洲地区为例,以时断时续的局部冲突为主要特征的“低强度战争”被认为是推高当地艾滋病风险的重要诱因.[5]战争导致经济长期停滞,彻底摧毁公共基础设施,造成武装力量频繁穿越居民区、匪盗横行、大规模难民迁徙、强行征兵、乡村普遍凋敝等社会动荡,增加了商业性性行为和多性伴性行为的发生.同时,由于医疗卫生服务瘫痪,艾滋病预防知识和干预无法到位,性传播疾病蔓延,大大增加了感染风险.[6]（P443～456）除了前南非种族隔离政府以外,以美国和西欧为首的发达国家是挑起低强度战争的反叛势力的主要政治和经济支持,为的是促进它们在南非大陆和世界体系中政治目的的实现.
再以除古巴以外的加勒比海地区为例,这里是仅次于非洲的最为严重的艾滋病传播地区.海地、牙买加、特立尼达、多巴哥、巴哈马等国家自15世纪起就是西方殖民者经济掠夺和政治压迫的中心之一.由于农业被摧毁、资源被耗尽,这一地区经济结构脆弱,民族独立后,仍处在一系列新殖民主义政策压迫下,最终沦为欧美人的廉价休闲胜地.大批破产农民从农村涌向城市,不得不以向游客提供商业性性服务为生.流行病学报告表明,艾滋病病毒正是通过旅游业从美国传入专为欧美游客提供服务的红灯区,[7]（P261）并因当地缺乏有力的疾病预防与控制系统而迅速蔓延.
撒哈拉以南非洲地区和加勒比海地区的艾滋病肆虐是国际和世界体系中政治、经济霸权的直接后果与反映.在国际政治中缺乏政治经济权力是艾滋病在当地蔓延的推手,艾滋病也是“获得性权力缺乏综合征”.[8]
2. 局部地区的“获得性金钱缺乏综合征”
从一个地区、一个国家或一个城市来看,也是社会底层的最贫困人群和社区首先受到艾滋病侵害.
以中国为例,1989年国内首例艾滋病病例发生在经济不发达、少数民族聚集的云南省西部偏远地区,此后大部分新增感染都出现在云南、广西、四川等西部不发达省份.2004年,又在河南、安徽等中部经济欠发达省份发现了大批因既往非法卖血感染的农村贫困人口.[8]截止到2011年,中国758%的感染者集中在云南、广西、河南、四川、新疆和广东省,其中前5省均为经济欠发达省份,从感染的比例来看,受害最严重的是少数民族、农民和城市中的贫困人口.[10]这样的分布绝非偶然,研究发现,无论是少数民族地区静脉吸毒传播、城市商业性性行为传播,还是非法卖血传播,贫困所致的艾滋病高危行为是最显著原因.[8] [11][12][13][14]
在美国,城市贫民区和少数族裔聚居区是艾滋病高发地.研究者分析纽约艾滋病分布情况发现,社会政策改变（如,公共服务的撤销）所引起的贫民区社会组织丧失是艾滋病高发的主要原因,这个过程被称为“城市荒漠化（urban desertification）”,指的是由于歧视性的公共政策和公共资源分配不均导致在经济高度发达的城市中形成有如荒漠一般,政治和经济上极度匮乏的公共服务覆盖“盲区”[15]（P801～813）（Wallace,1990）.美国的少数族裔社区（ethnic minority munity）常常面临贫穷、高失业率、无家可归、拥挤居住、营养不良、有毒环境、基础设施老化、卫生保健不均等威胁健康的状况,艾滋病也是其中之一.仅占美国总人口28%左右的非洲裔和拉丁裔人口,却构成了近一半确诊的艾滋病感染.[16] 其他国家和地区的研究也发现,处于社会底层的女性、[17]经济不发达地区的少数民族[18]、移民和少数族裔[19]（P72～114）、街头流浪儿童[20]（P294～311）往往最先受到艾滋病风险威胁.他们中有的因贫困和缺乏其他生存技能而不得不从事高风险职业,有的因缺乏受教育机会、处于劣势地位而没有自我保护知识和能力,有的由于政策性歧视处于公共健康服务覆盖之外,还有的受社会歧视和排斥.社会经济地位低微是形成他们易感性的直接原因.在一个社会中,艾滋病是一种源于社会经济弱势的疾病,是“获得性收入缺乏综合征”.[21]
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(二)为了“更好的生活”而流动
自愿人口迁移和流动的根本动因就是追求生活条件的改善.[22]流入地（或目的地）的有利于改善生活条件的因素形成“拉力”；流出地（或故乡）的不利的生活条件形成“推力”,[23]（P47～57）一拉一推两股力量驱动了所有的人口流动.经济发展不均衡及贫困所形成的推拉作用尤为普遍和显著.
以农村向城市的人口流动为例.伴随着工业化、城市化的进程,城乡实际收入差距日益加大,[24]农村凋敝和贫困日益突出,[25]农村人口为了寻求收入更高、更体面的就业机会流向城市,这一现象在全球范围内（尤其是发展中国家）都极为普遍.中国的农民工大潮就是典型例子.20世纪80年代,改革开放政策开端,伴随限制城乡人口流动的政策放开,形成了一股庞大的农业人口向非农产业和城镇转移务工的潮流.中国的主要贫困人口集中在农村,农民工流动的根本原因就是农业收入太低.[26]由于耕地面积不足,农业收入得不到基本保障,据统计,全国有666个县低于联合国确立的人均08亩警戒线,463个县低于人均05亩的危险线.[27]（P2）再加上工业化发展进程中长期存在的工农业产品价格“剪刀差”,造成农业人口社会、经济、政治地位较城市人口偏低,一般城镇居民实际收入至少是农村居民的35倍以上,经济发达大城市和经济特区与农村收入差异甚至高达5-10倍.[28]经济因素的强大驱动还明显体现在人口流向上,四川、安徽、湖南、江西、河南、湖北等中西部经济欠发达省份是超过2/3的跨省流动者的故乡,而广东、浙江、北京、上海、江苏、福建等东南部经济发达和沿海地区的城市吸纳了超过2/3的跨省流动人口.[29]前往经济发达地区和城市务工确实改善了农民工的经济收入,他们的社会地位也随之提高,一部分农民工甚至在故乡获得了中上层社会地位.[30]然而,他们在城市社会仍处于最底层.[31]
分别审视人口流动和艾滋病传播两个现象,就会发现,它们的根源于且反映着相同的社会关系的“疾病”.所以,二者虽然看上去“形影相随”,却不是“形（原因）”与“影（结果）”的关系.更确切地说,它们都是“影”――都是类似的社会问题所投射的阴影.也因此,人口流动和艾滋病的传播常常同时发生,并被同时观察到.
二、当艾滋病传播遇上人口流动
(一)人口流动本身并不意味着艾滋病传播
认为人口流动推动艾滋病传播的观点,其实是认为流动者直接参与了艾滋病病毒传播.如果是这样,那么在流动者输入地――他们的主要生活和务工地,应该观察到更高的艾滋病感染率.同时,流动者输出地的艾滋病感染也应该是由返乡的外出务工者“带回来”的.然而,事实并不尽然.和世界其他地方类似,中国疫情感染情况最为严重的云南、四川、广西壮族自治区等省份,均为流动务工人员的主要输出地.[10]在劳工力大量输出的非洲农村,调研夫妻感染状况不一致（只有一方感染）的家庭,发现1/3的家庭是留守的农村妇女首先感染了艾滋病,而他们外出务工的丈夫还没有感染.[32]（P2245～2252）男性外出务工者的妻子由于与伴侣长期分离,缺乏社会的、性的、经济的、情感的支持,而寻求短暂或者长期的婚外伴侣,是导致感染的主要原因.[33]（P570～575）
人口流动现象确实可作为艾滋病风险警示信号之一,但并不是因为流动本身导致了艾滋病传播,而是因为促成人口流动的社会、政治、经济动因也会推动艾滋病传播.处于社会、政治、经济相对弱势的群体,企图通过流动和迁移改变劣势、改善生活状况.“推、拉”他们流动的不平等的社会、政治、经济关系,同时也是增加和影响社会中艾滋病传播风险的因素.
(二)流动过程的情境因素加剧了社会易感性
人口流动和艾滋病传播之间也存在直接的相互作用,最显而易见的就是人口流动过程中的多层面情境因素加剧了艾滋病社会易感性和脆弱性.[5][34]（P65～80）[35]（P142～151）[36]（P1297～1307）
从宏观的政治经济层面来看,流动者的社会经济地位低下,在输入地的社会缺乏话语权和政治影响力,无法在公共服务决策中表达诉求,所能享受的公共卫生服务保障差、覆盖少,是社会中艾滋病病毒容易突破的薄弱环节.从中观的社会结构层面来看,流动者远离出生和成长的社会环境,脱离了熟悉的社会结构、价值观和约束体系,输入地对其而言又缺乏社会凝聚力和归属感,社会控制和家庭控制对行为的约束锐减,客观上增加了高危行为发生的可能.[37]（P1098～1101）同时,由于缺少社会支持和社会资本,流动者缺乏社会心理资源来应对流动过程和输入地歧视性政治经济环境所造成的特殊生活压力,非常脆弱.从微观的个人层面来看,艰辛的流动过程使人面临一系列迫切且关乎生存的挑战、威胁和压力,容易产生感染艾滋病的风险情境.首先,生活不稳定、与伴侣长期分离增加了发生婚外性行为、商业性性行为和更换性伴的可能性.[38]其次,相较食不果腹、工作朝不保夕、生存和生活条件艰苦、急性病痛等,艾滋病在流动者的生活中不是优先考虑的问题,他们倾向于低估或忽略生活中的艾滋病风险.[39]另外,一部分流动者采取酗酒、吸毒和其他高风险性行为来缓解巨大生活压力,减轻窘境和忧虑,逃避孤独、压抑和社会孤立.[40]
（三）人口流动与艾滋病交织产生的社会效应 艾滋病的传播涉及超出个人生理和心理因素的复杂社会、政治、经济、文化因素,它常与各种社会问题相互交织,演化出复杂的社会问题,这一现象被称为“艾滋综合病（AIDS syngermic）”.[41]（P931～948）艾滋病与人口流动问题的相遇也产生了一系列“化学反应”,至少包括以下三方面.
1. 放大驱动性社会张力
人口流动和艾滋病传播不仅受到共同或类似的不平等的经济、社会、政治关系所驱动,而且还能合力加强这些驱动性社会张力.人口流动虽然改善了流动者原有的社会、经济、政治状况,但流动者在输入地又形成新的弱势群体,成为艾滋病的潜在侵害对象.感染艾滋病又导致因病致贫、歧视与羞辱、社会责难,加重了感染者和病人的弱势、恶化相应的社会问题.因此,人口流动与艾滋病传播的相遇会启动所谓的恶性“累积因果循环过程”,[42]具有循环放大驱动二者的社会张力的倾向.
2. 产生制度性误解
人口流动与艾滋病传播同时发生容易导致制度性误解――把人口流动归结为艾滋病传播的推动因素,这是一种简单且方便的做法.一方面,如果忽略社会文化因素,单纯从生物医学视角看,有流动者作为载体,能促进病毒的散播,这一观点虽不正确,但简单、直接、便于理解,被广泛接受.制度性误解产生的另一个原因是,将传播艾滋病的罪责归咎于流动者,恰迎合了人们把与自己生活方式相异的“他者”“
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