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投保人驾车撞伤他人后,垫付了伤者所有的治疗费用,但保险公司以合同约定“医保外用药不予理赔”为由,拒赔医保范围外的药费.那么,这是否属于“霸王”条款?对此,江苏省南京市江宁区人民法院作出了独创性的判决.
大学法律问题本科毕业论文怎么写
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借医保之名隐藏免责条款
吴玉涛是江苏省南京市人,持有的机动车驾驶证为B型驾照,租用其姐吴玉婷的一辆拖拉机跑运输.2008年3月24日,吴玉涛来到某保险公司南京分公司（以下简称甲保险公司）为拖拉机投保了交强险.他考虑到自己驾驶技术还不娴熟,又为拖拉机投保了机动车第三者责任保险,金额为20万元,保险期自2008年3月25日至2009年3月24日.
9月11日,吴玉涛驾驶拖拉机不慎与仲为群驾驶的二轮助力车相撞,造成两车损坏、仲为群受伤的交通事故.交警部门认定吴玉涛车速过快,应承担事故的全部责任.仲为群住院治疗了两个多月才康复回家,吴玉涛支付了所有的医药费.
出院后,仲为群以甲保险公司、吴玉涛、吴玉婷为被告,向南京市江宁区人民法院提起人身损害赔偿诉讼.南京市江宁区人民法经审理后,判决甲保险公司在吴玉涛投保的交强险责任限额内赔偿仲为群111075元,吴玉涛、吴玉婷连带赔偿55923.68元.
判决生效后,吴玉涛发现忘记在诉讼中提起为仲为群支付的抢救医疗费2402.30元,加之因超过交强险赔偿限额而未获理赔的医疗费14500元、连带赔偿款55923.68元,合计72825.98元,便提出商业理赔申请.
甲保险公司提出,吴玉涛持有的驾照为B型驾照,而发生保险事故的车辆为拖拉机,与驾驶证载明的准驾车型不符,依据保险合同不负赔偿责任.吴玉涛认为,当初在签订合同时,他对保险公司提供了实情,且合同中也注明了被保险机动车为拖拉机,保险车辆车主为吴玉婷,被保险人为吴玉涛,甲保险公司没有理由拒赔.
理赔遭拒引发合同效力之争
在多次交涉无果的情况下,吴玉涛一纸民事诉讼,将甲保险公司推上了被告席.2010年12月21日,南京市江宁区人民法院审理了此案.在法庭上,甲
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吴玉涛对此不能理解,说：“如何治疗仲为群都是医院说了算,再说医生在治疗时就应当根据伤者的病情合理用药.我们怎么可能置伤者的生命于不顾,只用医保范围内的药物?”吴玉涛还表示,这根本就是“霸王”条款.
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南京市江宁区人民法院经审理后认为,吴玉涛与甲保险公司签订的合同是双方真实意思的表示,合法有效,应受法律保护.
关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题,保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准,核定医疗费用的赔偿金额.”对于该条规定,吴玉涛与甲保险公司有不同的理解.吴玉涛认为,该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确的含义,甲保险公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据.对此,南京市江宁区人民法院认为,我国《合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释.对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释.格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款.”因此,在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下,应当作出不利于甲保险公司的解释.
2011年7月18日,南京市江宁区人民法院作出一审判决,判决甲保险公司给付吴玉涛保险理赔款58326.98元.一审宣判后,双方均未在法定期限内提起上诉.
（题图与本文无关,本文人名均为化名）
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