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工业化和城市化的发展,必然导致农业劳动力的大量转移.农民工已成为我国产业工人的主体,并使工人队伍结构发生了历史性的变化.他们长期工作、居住在城市,却未被城市认同和接纳,处于产业、城乡、体制的边缘,是当前中国经济和社会矛盾的复合体.本文试从体制、法制、观念等方面探讨解决农民工医疗保障问题的出路.
农民工医疗保障的现状
1.制度缺失,农民工游离于医疗保障体系之外.
在传统的医疗保障体制中,我国医疗保障制度的三个支柱是城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗.其中除公费医疗制度外,劳保医疗,其主要对象是国有企业职工,部分集体企业参照执行,其经费来源于企业按工资总额的一定比例提取.其主体服务对象仍为广大城镇职工,农民工难以争得一席之地.而新型的农村合作医疗,其主体服务对象为农民,采取个人缴纳为主,公共财政资助与合作信用保险相结合的筹资机制.
而农民工,作为农民与工人的结合体,他们并没有被包含在这三个支柱的医疗对象之中,相反,完全处于医疗保障网络之外.他们是农民,又身处城市,而无法享受新型的农村合作医疗带来的好处；他们是工人,由于二元户籍制度的限制,又无法同城镇职工一样享受平等的医疗保障待遇.
2.有关农民工医疗保障的法制不健全.
医疗保障是国家以法律的形式加以规定,并以国家强制力保证其实施的一种制度.当前农民工医疗保障立法的滞后、法律制度的欠缺给农民工医疗保障权益的保护带来了诸多问题,如保障资金来源不稳定、保障管理不到位、保障标准不统一等.时至今日,我国还没有一部系统的完整的面向农民工的医疗保障法律,这就使得农民工的医疗保障工作无法可依.
3.农民工的医疗费用高,而参保率却很低.
虽然农民工一般都是年轻力壮的工人,但是由于他们所从事的多是繁重的体力劳动,居住简陋,生活条件又差,再加上工作时间长,劳动强度大,所以常常容易生病,由此而导致了其看病费用的高昂.如在北京市,农民工看病的人均支出,2000年是885.46元,2002年是891.88元,最高的付费达2万元之多,而农民工的参保率却相当低,仅为21.6%,工伤保险为31.8%.
4.农民工和城镇职工在权利方面存在较大差别.
与城镇职工所拥有的基本医疗保险制度相比,农民工因离乡遥远,不能享有新型的农村合作医疗,而在一定程度上又不符合基本医疗保障的要求,这就使得他们的医疗看病陷入两难境地,只能进行自费医疗.对于收入水平原本不高的农民工来说,医疗支出无疑是一笔不小的开支.
农民工医疗保障问题难以解决的原因分析
1.医疗保障制度的缺失.
第一,二元户籍制度的限制.二元户籍制度形成的城乡分割制度在医疗方面的体现是：城镇企事业职工的医疗问题由国家和企业共同承担,而农民工的医疗保障主要依靠家庭.除少数农民工在特殊情况下能够得到少量的国家救济外,国家在农民工的医疗方面不承担任何责任,这就意味着大多数农民工在医疗方面得不到国家的任何“照顾”.尽管现阶段,有一部分地区已经实行了新的农村合作医疗制度,但作为农民中的一个特殊群体的农民工来说,其“看病难,就医贵”的问题,并没有切实解决.
第二,新的医疗保障制度改革步履维艰.随着经济体制改革的逐步深入,我国自80年代以来就对传统的医疗保障制度进行了一系列的改革.按照建立的新的城镇职工基本医疗保障制度的要求,到2001底,全国90%以上的地级市都已经启动了医疗保险.从制度方面看,新医疗保险制度设计了“社会统筹”与“个人账户”两部分,但在如何看待医疗个人账户的作用,如何处理两个账户的比例关系和支付标准,如何确定“基本医疗保险”与“补充医疗保险”和“商业医疗保险”的关系等,都存在不同的理解和很大的争议,对推广新的医疗保障制度也有一定的影响.另外,我国地区之间的差别明显,行业之间、企业之间效益大不相同,加大了属地化管理的难度.
2.对农民工医疗保障问题认识不足.
农民工的医疗保障作为社会保障的一部分,其权益的拥有和实现除受客观条件制约外,还受到人们认识程度的制约.当前,决策者对农民工理应享有的医疗保障权益的一些问题认识不足,主要表现为：一是对农民工日益增长的医疗保障需要与落后的保障状况之间的矛盾认识不足；二是对农民工医疗保障的功能存在片面性的认识；三是对政府责任认识不够；四是对农民工医疗保障的重要性认识不足.
农民工自身的认识不足主要表现为：一是农民工长期对自身医疗保障权益认识不足与主张、维护权益的意识不够是造成农民工医疗保障权益缺失的重要原因；二是对医疗保障的功能认识不清,对医疗保障的信任没有建立起来；三是农民工也是农民,作为小生产者,其看重眼前利益,对医疗保障在短时间内难以认同和理解.如农民工自身应缴纳的医疗保险费用,而由于其过于现实的考虑,他们不愿意付出自认为并不必要的支出；四是农民工习惯于“自然保障”,这种落后的认识对农民工医疗保障制度的推行形成了一定的阻力.
3.农民工的收入水平低,无法缴纳医疗方面的保险金.
据有关学者对北京、广东、青岛三地外来农民工的收入水平所进行的515份问卷调查显示：一个月500～800元的收入,是外出农民工的平均收入水平.在这515份问卷中有300人集中在这一范围内,占58.1%；收入在500元以下的占11.6%；800～1000元的占14.7%；1000～1200元的占6.4%；1200元以上的占3.9%,这表明城市中的低收入者依然是农民工群体.这使得他们没有能力去承担医疗保险金.
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4.用人单位设法避开农民工的医疗保障问题.
对于农民工来说,他们所需要的仅仅是一份工作,只要能保证不失业,其他各种条件如无福利待遇、无各种保障、延长工时等,他们都可以接受；而对于用人单位来说,雇佣农民工的重要原因就是由于农民工的工资待遇低,可以降低企业成本,提高经济效益.如果把农民工纳入社会统筹的医疗保障体系之内,企业就失去了原来雇佣农民工的优势,于是就采取解雇或少雇农民工、降低农民工的工资或增加工作时间、向“投资环境优越的地方”迁移等办法,以达到减轻或转嫁医疗保障负担的目的.所以,大部分企业在雇佣农民工时,都不会签订有关医疗保障方面的相应合同,以免工人出现意外时承担相应的责任.
怎样写好农民工论文
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解决农民工医疗保障问题的对策分析
1.加快立法,完善农民工医疗保障的法制建设.
其一,抓好单项法规的建设.建议制定《农民工医疗社会保险法》、《农民工工伤社会保险法》等.所谓社会医疗保险法,是规范医疗保险制度当事人之间权利义务关系的法律法规的总称.其必须坚持以下原则：全面参加、强制加入；保障最低需要；医疗风险分担；公平与效率相结合；建立多支柱的医疗保障体制.医疗保障立法的内容和结构包括：医疗保障法律制度的覆盖范围、资金筹集、支付条件、给付水平、基金管理和基金监管、法律责任.目前在我国,除了《劳动保险条例》,任何意义的医疗保障立法都尚未发生.但即便如此,其对农民工医疗保障的相关规定,也只是零星的、非系统化的.
其二,抓好地方性法规的建设,鼓励与提倡各地政府根据本地实际,制定具体的保障方法.通过法律手段来保障对农民工的医疗保障资金的投入,明确资金的来源渠道；依法保障农民工的合法权益；运用法律手段来规范农民工医疗保障制度建立过程中的权、责、利关系,明确中央和各地方政府在这一方面所应承担的相应责任；改善农民工医疗保险费用的缴纳方式,依法管理农民工医疗保险基金,在有条件的地方推进商业保险试点工作,以此来增加农民工抵御风险的能力.另外,还要设立相应的仲裁机构来解决医疗经费支取过程中可能出现的经济纠纷.
2.广拓渠道,多方面筹集农民工医疗保障资金.
在总体框架上,农民工的医疗保障采取“个人账户”与“社会统筹”相结合的保障模式.农民工医疗保障资金的筹措应由三大块组成：一是,各级地方政府对本地农民工医疗保障的投入；二是,增加集体的投入,由农民工所在的用人单位按照其职工工资总额的一定比例来缴纳部分保险金；三是,农民工个人的负担,农民工须交纳一定的医疗保险基金.由于各地的经济发展水平不同,农民工的收入水平大不相同,因而应按照农民工所在地区的经济发展水平来确定相应的承担比例.
对于经济较发达地区,建议可采用“深圳模式”：把医疗保险分为综合医疗保险（各类企业雇佣的农民工,包括合同工和长期临时工）、住院医疗保险（流动性很强的农业户口人口）和特殊医疗保险（进城达一定年限而无雇主雇佣的农民工）三种形式,合同工和长期临时工交费标准为9%（其中个人交2%）,流动性很强的农民工为2%.参加综合保险的建立个人账户,个人账户比例为50%（44岁以下）和60%（45岁以上）.参加住院保
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对于经济水平一般的地区,建议可采用“大病统筹模式”：统筹基金,农民工按工资总额的3%缴纳.医疗待遇凡是符合规定的病种和符合规定报销范围的300元以上的医疗费,由各市社会保险事业局按“分段计算,累加拨付”的办法向各参加企业拨付.1000元以下的医疗费按80%拨付,2000～3000元按90%拨付,3000元以上部分按95%拨付.不属于大病统筹的医疗费,由企业与农民工合理分担,一般各为50%.
对于经济不发达地区,建议可采用“青岛模式”：其个人账户金和单位调剂金由企业管理,而社会统筹由社会保险机构管理.农民工看病的医疗费先从个人账户中支付,超过部分直接在单位调剂金中支付（个人支付10%～20%）,而不设置“自付段”.对超过定额的医疗费用以上部分,采取“分档计算,累加支付”的办法,按递减的比例（90%～80%）从社会统筹金中报销,剩余部分由单位调剂和个人负担.
3.清除误区,提高各自的思想认识.
提高决策者对农民工医疗保障的认识水平是极为重要的.当前的认识误区有：一是认为农民工可以依靠土地保障和家庭保障,而忽视了农民工日益增长的医疗保障需求；二是认为农民工医疗保障实施与否都不会（至少在短时间内不会）影响建设大局,对忽视农民工医疗保障问题所带来的后果认识不足；三是对是否具备了搞农民工医疗保障的条件认识失误,认为经济实力不够,借口农民工人口太多、流动性太大,而且不便于管理等；四是忽视了政府作为实现全体社会成员公平的主体应尽的责任.
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农民工是医疗保障的客体,也是责任主体.其对医疗保障的认识水平,在很大程度上决定着医疗保障的推行与实施效果.但因医疗保障目的的长远性与农民工普遍存在的、传统的、保守的和过于现实的观念、意识存在一定的冲突,其不会在短时间内被接受.因此,当前要做细致的思想工作,经常广泛地宣传医疗保障的意义,引导、促成其落后观念的转化,调动其积极性,实现农民工的广泛参与.
4.完善企业用人制度,提高农民的医疗保障待遇.
首先应加快城市用工制度的改革,实现用人单位与劳动者的双向选择.我国目前对劳动工资制度的改革基本上还是在原来体制的基础上进行的,对原有的劳动人事制度和劳动用工制度尚未做出根本性的改革；其次,应打破身份界限,统一用工手续和待遇.企业把进城务工的农民工与城镇就业人员同等对待,这是建立统一开放的劳动力市场的基础,用人单位用工应实行统一待遇,工资标准要切实按照“按劳分配”、“同工同酬”的原则执行,不能因身份不同而工资、福利待遇就不同；第三,应健全市场服务机构,统筹兼顾城乡就业,为农民工无障碍地进城转化为产业工人创造良好的社会环境和体制平台.
5.建立农民工的医疗保障信息库.
鉴于农民工人口数量多、流动性大等特点,建议由劳动社会保障部门牵头,组建农民工医疗保障信息库,达到信息共享.通过实现全国社会保障机构之间联网,确保农民工医疗保障账户的顺利转移.目前,在广东东莞市,有些企业就为农民工办理了社会保险卡,农民工的卡号在社会保险局存档.当农民工在不同的企业之间流动时,只需在企业登记卡号即可,社会保险局根据统一的社会保险卡对企业进行管理和监督,定期抽查,实现农民工社会保险在本地企业间的自由流动.
（作者单位：湖北师范学院政法经济系）
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