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笔者曾发文谈美国医疗制度的诸般弊病,结果引起了很多读者的惊讶.出于对国内医疗状况的不满,很多人认为美国这样的发达国家,应该处理好了医疗制度的问题,其实不然.事实上,医疗制度的改革,是几乎每个国家都要面临的复杂问题,且各国都有自己不同的挑战.
【市场化的美国医疗系统】
美国医疗市场化程度较高,个人选择很多,但受制于市场规则,各种限制也很多.我们在这里看病,一般找家庭医生,不同保险公司会有不同的家庭医生网络.比如,有的家庭医生接受A保险,但不接受B保险.患者得根据自己的保险,找到接受该保险的医生,跟他联络,看他接不接受新的病人.至于医生,有的有自己的私人诊所,有的是几个医生合伙,有的是挂靠在医院下面.一般诊所都有简单的诊疗设备,设备缺乏的,会推荐患者去别的地方接受检查.
这个市场体系下,医生和病人基本上是客户关系,如不满意,大家随时可以“用脚投票”.由于把患者看作客户,工作人员都很友善,就医环境相当好.病人就诊时,都在独立的小房间,环境封闭,有利于保护病人隐私.保险理赔时,医院或医生也都十分“贴心”,自己找保险公司,保险公司赔付不完的,才发账单给病人,这比病人自己去报销方便也合理得多.甚至开药,医生都可以直接打到你指定的药房,你去拿药付款即可.
美国医疗的另一大特色是“医药分开”.药得去药房买,而药房挂靠在一些商店下面（如沃尔玛、CVS等）.医生多开药对他个人没有好处,吃错了药他倒有责任,所以一般情况下,病人不会吃到不需要的药.医生的“挂号费” 很贵,好医生和差医生的差距也较大.
除疾病的诊治外,医生也会教你一些保健常识,比如关节疼痛,医生会让你去锻炼；牙齿不好,教你如何用牙线,如何饭后漱口——他希望在生活方式上让你作出改变.这种医患关系更全面一些：医生负责的是你的健康,而医药不过是其中一个部分而已.所以医疗的英文有“medical care”、“ health care”的说法, 其中关爱、保护（care)是一个重要组成部分.
但上述由家庭医生构成的“基本医保”网络,也有费用超高的一面.根据世界卫生组织2009年发布的一份报告,美国医疗成本占国民生产总值的比例居世界前列,仅次于东帝汶.
市场化的医保体系复杂而昂贵.中间涉及的环节包括医护专业人士、医疗技术和医疗融资.美国经常称医疗资源匮乏、医生不足,但实际上医护专业人士队伍庞大,分工细致.除护士外,甚至还有护士助理和形形色色的其他执业人员.办公室有专人处理医疗账单,细到有专人负责和保险公司打交道.医疗技术方面,除了诊断、治疗用的仪器、仪表外,还包括经常更新换代的医疗信息管理系统.技术的运用,提高了诊断的准确性、治疗的效果和管理的持续性,但也让成本水涨船高.医疗融资,是医院和第三方融资机构合作,给一时无法负担所有医疗费用的人提供贷款,分期支付医疗费用.任何服务都会产生费用,这些费用往往会转移到患者或纳税人身上,使得美国的就医费用居高不下.
与医疗体系休戚相关的另一个体系是保险.病人看病通常要买保险,如若自己承担,则风险太大.另外,医生误诊或发生医疗事故,对医生也是风险,通常情况下,他们会购买“误诊保险”.保险公司每年都在涨价,医生于是再度将费用转嫁给患者,只要去就医,管你是即将丧命,还是医生跟你说声“How are you”开个药让你走人,都得支付高昂的诊疗费.笔者的一位朋友出了车祸,人没伤,但医院给他做了全身检查,结果拿到了9000多美元的账单.在美国如果没保险,哪怕生一次病就能让人倾家荡产. 国内有老年人过来,手不小心割伤,又没有保险,但又不能不看,花掉上万块,最后人走了,儿女因为是签了字的账单责任人,一直跟在后面支付医疗费.
在美国,看牙科和眼科得另外上保险.以拔牙为例,笔者所在的俄克拉荷马州为240美元一颗.刚上保险后,还有个等候期.如想做一个治疗,交满一年牙科保险后才可以享受“被保险”的治疗.保险通常仅根据病情支付50%～80%而已,而且一年内保险公司的总支付额不得超过1500美元.这逼得很多美国人没办法,要看牙病了,有的去瑞典,有的去加拿大.甚至有一种旅游品种,让病人到诸如墨西哥等地,接受比较便宜的治疗.
如果我们平平安安不生病,那么基本上就是每个月交三四百美元保险费.一旦生病,就得交“门诊费”,医生还要收取相应的诊费,余下部分有的是保险公司出,也可能不是,这要看单位给你上的是什么险.像我现在的保险,每年每人看病500美元内,全家2000元内是自己支付的.超过了这个界限,保险公司才肯支付.对于一般健康的人,这笔钱保险公司是白赚的.
以上所述,是在市场化体系下就诊的状况.在市场化体系外,还有一个“国营”的医疗体系.低收入者、老人等群体可纳入国家的“免费医保计划”, 看病不花钱.但这钱是由纳税人承担的,包括过去曾交纳过“医保税”的免费医保使用者本身.在所有人的税单上,都能看到和医保相关的税种.年轻时交税,到65岁之后就可以享受免费医保.65岁这道门槛据传是从普鲁士王国（现德国）引进的,首相俾斯麦设置这道年龄限制时还是19世纪末,那时人均寿命远不及今日.如今65岁之后,美国男女按照平均寿命,分别还有18～21年可活,这种新的前提下,整个社会的医保成本自然抬高了很多.
【美国医改困难重重】
奥巴马的医改方案正逐步推行,医改也是2012年总统大选的热门话题.医改试图扩大接受医保的人群范围,增加患者的选择,提高医护质量,降低医保成本等,涉及多方利益.改革虽然一直有必要,但真正实行起来则阻碍重重.除了一些利益的论争外,还有意识形态方面的争议,比如“就医权是否属于基本人权”.奥巴马试图让所有人都购买保险,以便有病都能去看,但有人质疑这样的强制购买,违反了人的自由选择权.
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医改的主要反对者是共和党等保守派团体、大型保险公司和一些医疗卫生行业组织.它们甚至把奥巴马开展的医保称作“奥保”.医改禁止保险公司因为身体状况等原因不让一些人投保,保险公司当然不乐意,它们巴不得都是健康的人投保,每年收保费.在这种制度下,保险公司可以因为某人“先前所患疾病”拒绝某人买保险,说你这是占便宜,健康时不让它们赚钱,病了就想到让它们来赔了.这个说辞不是完全没有道理,但不合理的成分更多.因为在系统之内,有很多健康的人一直在支付保费,不应仅转化成利润和高管的薪资,而将有病的人拒之门外.人出于本性都是贪婪的,保险公司也不例外,任由市场手段来解决,它自然会去选择“优质客户”,即那些理赔风险小的群体.奥巴马愤怒的也是这一点. 医疗改革更为重要的举措,是将先前没有医保的人纳入医保.之所以这么做,是要转移一些不必要的社会负担.有的人没有保险,小病不看成了大病,最后支付不起医疗费用,转而让家人或社会承受负担.让任何人都有保险,有病了及时得到医治,把社会作为一个大的系统来看,未必是增加开支,或许避免资源浪费的效果更大一些.
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向低收入者提供免费医保,这方面的经济影响最大,也最为深远.确实,在一定程度上这是削富济贫,富人给看病的穷人埋单,保守派势力从意识形态上说这是要“走向社会主义道路”.从实际利益上看,低收入享受免费医保的人就医产生的巨大费用,最终都由纳税人承担.这个道理不假,但奥巴马是给高收入者加税,以覆盖这部分费用,不是所有人都加税.相反,中低收入家庭会享受一些医疗费用的补贴.与瑞典等高福利、高税收的国家相比,奥巴马的医改举措并不极端.适度让收入高于25万的家庭多掏一点,给收入不到两三万的家庭提供一个机会,对于前者,其实是九牛一毛,对于后者,或许是雪中送炭.
我所在的俄克拉荷马属于“红州”（美国习惯上把明确支持共和党的州叫做“红州”,把多数拥护民主党的州称为“蓝州”）,2008年大选时,全州77个郡奥巴马一城未得,颗粒无收,足见保守势力之强.显然,有很多民众反对这样的改革,我每天都能在报纸上看到嘲笑医保改革、嘲笑奥巴马的评论和漫画.好在美国是多元的国家,即便在这个“红州”,也还是有不少人支持改革的.在我们学校的礼拜中,在校报的学生评论上,都能听到很多不同的声音,没有人压迫这些声音.如今包括俄克拉荷马在内,有不少州在提出诉讼,要求从医保整体改革中豁免,这些诉讼目前正在进行之中,结果怎样还很难预测.
反对医改的声音中,有一些担忧是合理的.比如保险公司会转嫁成本,提高所有人的保额.但有的反对声音“因人非事”——因为奥巴马的“左倾”,所以反对他从事的改革.其实医改绝对是必要的,因为现有的体系非常低效、昂贵.包括保守势力在内,大家都觉得要改,分歧不在于“要不要改”,而是“怎么改” .在改革的征途中,各派磋商、妥协、修改,最终经过马拉松式的政治过程,让法案通过.其间奥巴马多次征求各方意见,甚至呼吁共和党提出自己的医改方案,谁合理听谁的.
我自己支持这样的改革,虽然它非常费劲.另外,我很敬佩“变革总统”奥巴马的魄力,也佩服女强人、议长佩洛西在立法体系内的软磨硬泡,硬是将这个诸多人反对的改革推行了下去.可贵的是,一些“既得利益者”也一样支持改革.美国医疗协会主席詹姆士罗海克说改革扩大了医保范围,鼓励“预防性医疗”,如此就医的人更多,改革对医生病人都有利.3200万没有保险的人被纳入医保,看病的人应该更多,医生的生意也会更多.另外,由于免费医疗范围扩大,政府埋单,医院就不用怕看病之后被人赖账,或是一再去追债这些麻烦.体系内有这样开明的人,也是改革能够顺利进行的重要保障.
【美国医改的启示】
美国医改的一大问题是政府投入的多少.总的来说,美国政府对于医疗的投入很大.如上所述,很多看不起病的人享受免费医疗,或是有人赖账,最终费用都转入了国家财政.在中国,政府投入的确在逐年增多,但占GDP的比重相对其他国家来说还是偏低.一些目前由患者承担的负担,本应是国家提供的医疗公共服务.
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另外,美国“医药分家”的做法十分合理,避免了很多不必要的浪费和猫腻.“如果医药分家的话,现在中国很多药是不会有人用的,为什么敢说是很多药?现在医院里充斥着一种中国特色的万能药——中成药.”朱医生称,同样的药,骨科、普外科、脑外科、内科都在用.这类药不用也可以,用了也不会坏事.这类药是自己的专利,研发及制造成本低,药厂、医生、领导都有利益在其中,这里的医改阻力可想而知.但如果不改,问题一直持续下去又将如何?美国医改的启动酝酿了多年,但被奥巴马落实下来,也是他上台一年多之后的事.奥巴马说哪怕背负骂名,哪怕只做一任,也要将改革推进下去,“我不是第一个推动医改的总统,但我会是最后一个”.
世间多少政客,不过是要为官一任,无过便是功,该解决的问题像烫手的山芋,一个个交给下一任解决.“我今待明日,万事成蹉跎”,就如同小病不治,最终病入膏肓,酿成大祸.
（注：关于国内医疗的问题,我向安徽桐城市朱永久骨科针刀诊所的朱医生咨询,他给出了深入而全面的解答.小女方费思在写作中也给我提供了
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原载于《同舟共进》2012年第7期,
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