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2月8日,国务院医改办下发《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》,要求尚未开展试点的省份,要在2014年6月底前启动试点工作.

目前,已有27个省份出台了实施方案,130多个城市开展了试点.从实施的效果来看,大病保险保得住大病吗?全面推开,资金扛得住吗?

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该按病种报还是实际费用报

有的地方按照发生的大额费用进行报销,有的地方按大病病种报销.这两种报销模式有什么区别?各地报销标准是否达到50%?

南开大学卫生经济与医保研究中心主任朱铭来表示,从管理角度来看,按病种来报销相对科学,因为报销目录比较明确,可以比较好地控制医保的支付风险.不足之处在于,对病种的保障规定过于刚性,随着医学技术的发展,很多病种的定义不断发生变化,很ࣩ

关于大病相关论文范文检索0;病例难以区分出属于何种病种范畴,在保险公司赔付的时候容易产生纠纷.按费用报销则不存在该问题.

从去年运行情况来看,试点地区基本达到报销比例不低于50%的要求.但补偿的实际效果受各地起付线、封顶线、报销目录、报销额度等方面的影响,合规费用范围并不一致,造成各地参保（合）患者的个人承担比例会有所不同,差异比较大.

山东较早在全省推行新农合大病保险制度.从实际运行情况来看,山东省大病保险使补偿比例又提高了14.58个百分点,实际补偿比达到68.71%,高于国家关于“实际支付比例不低于50%”的政策要求.

只交20元保得住大病吗

目前,各地的筹资标准在人均20元左右,但按照当时国务院医改办对一万多个数据的测算,要达到人均筹资40元才能有效缓解因病致贫.20元的筹资水平是否够用?医保结余能用多长时间?

是否够用,要结合当地的发病率、合规费用范围、报销额度、共付比例等来看.朱铭来表示,我们的研究团队曾经进行过测算,短期以内,医保结余资金应该够用.但是,我们的研究依据的是各省省一级公开的医保信息,假定了一定的发病率、基本医保结余水平、明确的病种费用等,实际情况是各地城乡大病保险大多以市县两级为统筹单位,没有到省一级.各地发病率、经济发展水平、医保支付能力也差异很大,不能一概而论.

疾病造成的灾难性支出具有公共产品的性质,应由社会保险来承担.与国内医保设立封顶线的做法不同,国际上通用的做法是对疾病支出设立止损点,即参保人看病的自付费用达到一定水平,新增的费用就全部由保险来承担了.

当然,我国现有基本医保的筹资水平尚不能支撑这样的保障,因此考虑建立大病保险和大病保障,也是一种过渡办法.

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山东、青海实施效果相对好一些.山东省新农合大病保险以省为统筹单位.因此,虽然人均筹资水平只有15元,但是统筹层次高,基金池子大,更好地发挥大数法则的优势,在一定程度上防止了家庭灾难性卫生支出.截至去年9月底,大病保险累计补偿大病患者30.14万人次,合计花费医疗费用31.37亿元,新农合及大病保险实际补偿20.95亿元,其中大病保险补偿4.06亿元.

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医保资金扛得住吗

大病保险的介入,提高了参保患者报销额度.由于医疗需求具有趋高性,患者容易流向更高层次的医疗机构,更多人到异地大城市大医院看病,医疗费用不断攀升,增大医保资金的支付压力.如何规避超支风险?

从长期来看,无论我国还是世界上其他国家,都存在医疗需求快速增长的趋势,尤其是那些人均收入更高的发达国家.这对于医保基金的收支平衡运行来说是一个巨大的挑战.根据我们的测算,在两三年内,一些省份很可能面临医保基金赤字的问题.为此,朱铭来提出了三方面的建议：

科学测算大病保险的费率.应该建立稳定的财政投入预算机制,福利是有刚性的,不能财政有钱的时候看病就很松,财政没钱的时候看病就管严了.中央、地方财政应该科学合理分责,维持大病保险健康持续运行.

强调大病保险和医疗、医药等方面改革的整体联动,否则无论怎么开源都难以使制度持续运行.因此,推进大病异地结算,要和医疗资源合理配置、费用控制等医药体制改革配套推进,确保医保基金健康运行,保证服务质量.

建立大病保险的评估机制.每年都要有年度评估报告,把大病保险的收、支、结余情况,公司参加竞标的价格、提供的服务和信息平台建设等相关内容进行公布,信息公开透明有利于大病保险的可持续发展.

（摘自《人民日报》）

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