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摘 要 ：本文阐述了新型农村合作医疗的发展,以及其中所遇到的各种问题,对商业保险参与新型农村合作医疗的可行性进行了全面分析.并对商业保险参与新型农村合作医疗过程中所可能遇见的问题和困难进行了分析,最后针对这些问题提出了相应的建议和解决措施.
关 键 词 ：商业保险；新型农村合作医疗；政府职能
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）03-0-01
根据国务院办公厅转发的卫生部等三部门《建立新型农村合作医疗制度》中的相关要求,全国各地展开了新型农村合作医疗试点,并在实施的过程中不断探索运行机制、筹资机制以及管理体制.而商业保险完善的运行机制以及先进的管理体制是否能够被新型农村合作医疗所引入,帮助新型农村合作医疗制度的建设和发展成为了人们共同关注的焦点.新
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一、将商业保险参与到新型农村合作医疗的好处
(一)能够帮助政府加强公共管理职能
众所周知,商业保险公司属于独立于政府以外的第三方机构,通过政府的有效监督和领导,商业保险公司将承担新型农村合作医疗全部的经办工作,从而有效使具体经办与监督管理之间隔离.政府此时会让商业保险公司来承担新型农村合作医疗的管理业务,不断购买商业保险公司的专业服务,实现公共管理的职能,从根本上提升了政府的行政效率,同时还可以大力减轻政府的压力和负担,这样政府便有更多的精力做好新型农村合作医疗的规划、组织、统筹和监督工作,全面履行公共管理职能.
(二)可以帮助政府节约开支
对于商业保险公司而言,其在医疗险业务的管理方面已经逐渐成形,其中有各种事务操作规范、业务程序以及经验丰富的管理者.政府除了可以依靠市场机制选择服务好且费用低的商业保险公司之外,同样还可以对商业保险公司中的现有人才进行利用,通过商业保险公司中的各种用人机制,招聘具有相关经验的专业人员,这样便可以从根本上降低政府增加人员的编制压力,节约大量的时间和费用用来培训专业人才.
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(三)可以防止运行风险出现
商业保险公司同样是经营风险管理的专业机构,可以通过自身的精算技术,不断提升新型农村合作医疗方案中的科学性以及合理性,采取这样的方式能够有益于政府的资金支出控制在合理的范围以内.在审核、报销以及支付等业务流程中,商业保险公司可以通过自身专业的理赔管理经验、风险管控制度以及财务管理模式完成,可以从根本上避免其他认为因素的干扰,从而大大将少了不合理、不必要的资金费用支出.除此之外,商业保险公司在承担合作医疗业时,能够大力提升农村合作医疗的抗风险能力.
(四)可以让群众得到更加便捷的医疗服务
商业保险公司只有在服务手段、服务流程上不断优化和更新,才能在竞争激烈的市场中博得一席之地,而在此过程中,可以满足农村医疗服务的需求.由于农村地区的人员通常较为分散,将商业保险融入进新型农村合作医疗医疗之后,可以使服务得到延伸,让农村民众享受一站式服务,使相对分散的农村民众能够得到快捷、方便的理赔补偿.在此基础上,由于商业保险公司对专职人员进行过严格的培训和管理,所以可以使新型农村合作医疗医疗服务的质量和效率得到有效保证.
(五)能够确保资金的安全
商业保险公司会根据收支两条线的管理原则对新型农村合作医疗的各项资金进行管理,同时会受到合作医疗监管部门以及保险监管部门的双重监督,使新型农村合作医疗的资金安全得到了充分保障.通过商业保险来管理新型农村合作医疗的资金,能够使资金的运作规范,能够充分弥补传统合作意愿在这方面的管理缺陷,从根本上保证了农村群众的个人权益.
二、商业保险参与新型农村合作医疗的方式
商业保险参与新型农村合作医疗医疗方式有以下三种：
(一)基金的管理
政府委托商业保险公司提供经办服务的同时,会给予一定的管理费用.因此商业保险公司不会从新型农村合作医疗的资金中提取费用,只会根据政府的相关要求,为新型农村合作医疗医疗提供报销、结算以及审核等方面的服务.与此同时,政府也会承担新型农村合作医疗医疗的基金透支风险以及基金赤字,而结余下来的资金将会被直接转入下一年度.
(二)保险合同
政府会将所有筹集到的资金为农民投保团体医疗保险.当在赔付限额、保险责任以及赔付比例等协商达成共识后,政府会和商业保险公司签订一份保险合同,根据合同上的相关要求和条件为农民提供医疗保险.与此同时,商业保险公司同样会承担新型农村合作医疗的基金透支风险.
(三)混合式
新型农村合作医疗的基金通过商业保险公司进行管理,而商业保险公司会从中收取一定的管理费用,政府与商业保险公司之间会同时承担一部分基金赤字,若是基金有所结余将会被转入下一年度,而新型农村合作医疗基金的透支风险将由商业保险公司以及政府共同承担.
当商业保险公司通过保险合同参与新型农村合作医疗医疗中时,商业保险公司自负盈亏,此时便会出现两种情况.其一,若是商业保险公司的结余基金较多,则会使农民和政府不满；其二,若是商业保险公司毫无结余资金,甚至出现了长期亏损的情况时,则会对商业保险公司参与新型农村合作医疗医疗的积极性造成严重影响.因此,这种方式忽略了政府的主导作用.而第一种方式则是由政府主办,将新型农村合作医疗作为农村基本医疗保障制度的特点充分体现了出来,因此值得倡导.
三、新型农村合作医疗与商业保险相契合的主要对策 从总体上讲,商业保险主要会从参与基金管理、提供审核报销服务以及管控医疗行为等方面帮助政府做好工作,具体为：
(一)为政府提供报销服务
商业保险公司将新型农村合作医疗业务管理中心建立在县市区内,招聘驻院代表以及医保专管员,同时建立一套电脑信息平台,形成完善的报销审核管理体系.通过网络,医保专管员可以将相关的报销信息直接传输到业务管理中心,一经审核人员审核后,便可以对支付进行报销.
(二)对基金进行管理
当商业保险公司参与新型农村合作医疗后,对基金管理主要通过以下两种方式：第一,将新型农合作医疗的基金全部存于县市区的财政专户中,财政部门定期向商业保险公司拨款,而商业保险公司本身则建立专项账户,按时提交报表.第二,商业保险公司将收到县级财政部门的各项拨款,商业保险公司则根据收支两条线进行财务预算并对各项资金进行管理.
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(三)管控医疗
有些商业保险公司在补偿审核时,会站在第三方管理者的角度上,对诊疗项目、用药范围、住院标准等方面的执行情况作出全面分析,找出其中的缺陷和不足,并提交给合管办处理；同时也有一些商业保险公司建立了医保专员的巡访制度,避免了“挂床住院”情况的发生.
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四、促进商业保险参与新农合的方法
(一)监管机构和政府应当给予法律保护
政府应当为商业保险参与新农合业务税收提供优惠政策,与此同时还应当通过法律确定支付时间以及支付比例,是商业保险真正做到“社会管理”,为商业保险参与新农合创造良好的发展环境.
(二)保证有足够的新农合管理费用
新农合的经办费用应当由政府进行单独调整,或从各项补贴中划分一部分管理费用,这些费用专门用于新农合经办管理,在此基础上对商业保险参与新农合医疗所产生的管理费率进行研究分析,保证管理费用按时到位,解决商业保险参与新农合医疗的后顾之忧.
(三)帮助商业保险公司的业务得到全面发展
新农合医疗通过商业保险公司经办,使商业保险公司获得了大量民众的个人信息,这将成为商业保险拓宽市场的“垫脚石”.商业保险公司可以利用社会上的影响,不断带动寿险业务以及意外险业务的发展,从根本上提高农民医疗保障水平.
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