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0340;调查中发现,排除ADHD及其他精神障碍后,发现单纯ODD中学生普遍存在抑郁和不同类型的焦虑障碍,如广泛性焦虑、学校恐怖症等.个体因素方面,既有来自父母的个体因素,又有来自儿童自身的因素.任何一个因素存在,都有可能促发ODD.不同于互动因素的是,两者不会直接地互相作用.但是这些因素容易与家庭的整体水平和互动水平结合起来,就会起到推波助澜的作用.
3家庭干预方案
迄今为止,研究者根据影响ODD的因素已经发展出较多的ODD干预措施方案,有学者将其大致分为三类：个人和家庭心理治疗方法、药物方法（medication）和社会治疗（sociotherapy）（Action,2007）.本文结合上述家庭因素对儿童ODD儿童的影响,重点介绍家庭相关的干预方案.在家庭干预方案中,发展最成熟应用最广泛的为父母行为训练,其他家庭相关的干预方案还有结构式家庭治疗,多方法心理教育干预等.这些干预方案有的涉及到家庭的整体水平,有的涉及到互动水平,有的涉及到个人水平,但大部分干预方案会同时涉及到家庭的整体水平、互动水平和个人水平.或者由个人水平促进互动水平,进而促进整体水平.3.1父母行为训练
父母行为训练模式是南1968年Patterson和Guillion的“如何管孩子”项目发展而来,也称为父母管理训、家庭行为治疗、父母训练、亲子互动疗法.它的理论依据是操作条件作用原理和社会学习理论,旨在通过改变父母教养方式来改善儿童日常功能.
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父母行为训练方案旨在教授父母以高效的行为管理策略替代过于宽松、过于严苛或不一致的行为管理策略.BPT十分重视亲子关系,认为有着良好母子关系的孩子更易服从规则.BPT的基本假设认为儿童的不服从行为是适应不良的家庭互动方式引起的,因而关键在于教授父母如何通过正强化物,例如积极关注、使用代币和具体奖励,以增加孩子的良好行为；如何通过有效、非高压的惩罚措施,例如忽略、出局（Time-out）,来应对严重的问题行为：如何正确区别良好行为和问题行为,并对这些行为做出快速、合适的应答；如何正确记录和评估孩子行为的改变.另外,父母适当的指令方式可以增加孩子的顺从：指令委婉化、指令具体化、给孩子一定的反应时间（5～10s）,以平静的语气对待孩子.在BPT项目中,出局是一种常用的有效策略,它一般是指让不服从的儿童独自坐在椅子上,在一定时间内将其限定于这一无聊的空间,父母对其抗议不予任何形式的理会.不同BPT项目建议的出局时长不同,但大部分建议年纪较小儿童的出局时间不超过2～5分钟,并且一些项目建议随着儿童年龄增加,如每增长一岁就增加一分钟的出局时间.
BPT项目实质上就是以教授父母运用高效的行为管理策略替代过于宽松、过于严苛或不一致的行为管理策略的一种基本家庭干预方案,不同的研究者和治疗师基于这个基本的理念和原则,发展出了不同的BPT应用变式.BPT模式的具体应用变式主要包括：不服从儿童帮助项目、亲子互动治疗、顽劣年纪系列、三P积极父母项目.
3.1.1不服从儿童帮助项目
不服从儿童帮助项目,是由Forehand和McMahon博士基于BPT基本模式发展出的针对3～8岁儿童的不服从行为的干预项目.
项目分为两个阶段,父母通过学习示范和角色扮演,在培训中和家中与孩子进行练习.第一阶段是帮助父母对儿童的服从行为和其他恰当行为进行积极的口头和身体关注；对少许的不恰当行为进行“积极忽视”；第二阶段是指导父母对孩子使用清晰的指示,给孩子的服从和不服从行为给予恰当的反应（例如一点特权或出局）.此外,该项目还为父母提供复习讲义,并提供表格以记录结果.在培训中,父母和孩子每周进行1～2次治疗谈话,每次约60～90分钟,总计8～10次.当父母显示出有能力提升或孩子对治疗对话有所反应.则该治疗阶段可以结束.
不服从儿童帮助项目的服务对象是学龄前或低龄的不服从儿童的父母.它的培训方式主要是单独的家庭,通过建立积极的,亲社会的互动模式,不服从儿童帮助项目能够帮助营造家庭成员之间相互支持、和谐共处氛围；指导父母如何应对孩子的不服从行为,改进的家长的育儿技巧：并最终增加儿童亲社会行为,并减少其问题行为.有研究表明,它能够有效的指导父母如何强化儿童的恰当行为和忽视儿童的不恰当行为,提升父母的养育方式,改善孩子的不服从、攻击、发脾气等行为.
3.1.2亲子互动治疗
亲子互动治疗,是由SheilaEyberg博士等人于20世纪70年展出的一个针对孩子的严重问题行为的二元（父母,孩子）的干预项目.该项目一般采用两阶段：指向儿童的互动和指向父母的互动阶段来提高亲子关系.
在CDI阶段,父母将学习一些传统的游戏疗法技巧,例如跟随孩子的引导,模仿孩子的游戏,对孩子进行无条件关注等,以选择性地加强亲社会行为,忽略不恰当行为,阻止危险行为.当父母已经掌握了CDI阶段的技巧,就可以开始PDI阶段.在这一PDI阶段,父母除了在治疗师的指导下继续练习在CDI阶段传授的技巧外,还要学习如何有效的传达命令,如何对孩子的恰当和不恰当行为进行回应,如何运用出局等策略.此外,干预课程还包括书写和角色扮演.治疗时间一般为10～20周,每周一小时.
亲子互动治疗最大的特色在于它聚焦于游戏疗法,从父母和孩子二元的角度来改善亲子关系.该项目的培训主要是在社区门诊的环境中进行,也可以在团体环境、课堂和家庭中进行.该项目的评估是与治疗相互交织的.在干预治疗期间,治疗师运用单面镜观察亲子互动,并通过耳机指导家长如何强化孩子的正确行为,减少孩子的问题行为,这样能够及时的纠正父母养育方式.另外,通过游戏的方式,可以有效地拉近亲子之间的关系,促进亲子积极互动.
3.1.3顽劣年纪
顽劣年纪系列,由CarolynWebster-Stratton博士等人开发,针对0～12岁有行为问题的儿童,由父母训练、教师训练及儿童训练等三部分干预项目组成.每一项目都包括了超过200份的录像片段,其内容囊括父母、教师及儿童可能面对的一般情景,展现了各情景下解决问题的无效或有效方式,提供了解决一般问题的框架.除了录像片段,每一项目也都包括了针对不同阶段的详细治疗材料,如书、练习活动和家庭作业材料等.
基础的父母训练项目一般为12～14周,每周2小时,干预方式是团体干预,一般每一小组包括12～16位家长；训练具体内容包括针对孩子的游戏训练、鼓励、表扬、有效强化训练和规则设置训练等.培训师通过播放视频,让家长进行讨论,学习具体的问题解决技巧；在团体干预之外,培训师会给父母布置阅读和行为的家庭作业,让父母在家和孩子进行练习.该项目主要是通过家长学习和练习来改善父母的教养孩子的技巧.
教师训练项目类似于父母项目,大约15～25名教师组成一个小组,一般每个月接受一天的训练、或每周2小时（持续18～20周）、或4～6天的全程工作坊训练、或14个2小时的课程.讲授内容包括如何与学生建立积极关系、提升父母,教师合作和父母参与度的策略、教师表扬与积极关注、通过规则设定与出局减少不适当行为等,以提高儿童亲社会水平及其解决问题的能力.培训通过播放视频让教师进行思考、讨论,并学习问题解决策略,以及进行必要的角色扮演；培训师还会把他们看作问题解决专家,鼓励教师间相互支持；在培训之外,培训师还会对学校的孩子进行观察,与教师会面,促进老师和家长之间的沟通.顽劣年纪系列中的儿童训练项目最初是为了治疗ODD障碍或其他早期行为问题的儿童而开发的,这一项目由心理健康方面的咨询师或治疗师或儿童专家来带领,形式为每周2小时课程的团体辅导,小组成员约5～6人,一般持续18～22周.在培训中,咨询师会对每
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